Передопераційна кардіологічна оцінка перед несерцевою хірургічною операцією з вибору сердоліку на дереві
резюме
Вибір передопераційного кардіологічного обстеження перед несерцевою процедурою часто є складним. Ця робота, натхненна рекомендаціями Європейського (ESC) та Американського (AHA/ACC) кардіологічних товариств, має на меті обговорити місце ЕКГ, що відпочиває, ехокардіографію, ергометрію, а також тести функціональної візуалізації. Також обговорюється роль коронарної ангіографії та можлива коронарна реваскуляризація. На завершення пропонується алгоритм прийняття рішень, призначений для лікарів та спеціалістів первинної ланки.
Вступ
Периопераційні серцеві події впливають на коротко- та довгострокову захворюваність та смертність після несерцевих операцій (ЧПУ). Метою передопераційних кардіологічних досліджень, залежно від клінічної ситуації пацієнта, є пошук трьох основних маркерів серцевого ризику: ішемія міокарда, систолічна дисфункція лівого шлуночка та захворювання клапанів. Після адекватної стратифікації ризиків пацієнта та хірургічного втручання лікуючий лікар та залучені фахівці повинні будуть вибрати відповідні методи обстеження.
Класи рекомендацій та рівні доказовості
Рекомендації Європейського кардіологічного товариства 1 (ESC) та Американського 2 (AHA та ACC) щодо кардіологічних досліджень поділяються на класи І-ІІІ з рівнями доказовості від А до С (таблиця 1). На практиці слід застосовувати процедуру або лікування класу I. Розумно проводити процедуру або лікування класу IIa. Процедура або лікування класу IIb може бути розглянута, тоді як процедури або процедури класу III не виявилися корисними чи ефективними, іноді навіть виявившись шкідливими. Ці класи рекомендацій будуть згадані разом із рівнем доказовості в дужках у всьому тексті. З метою спрощення та кращого розуміння зверніть увагу, що концепція судинної хірургії для AHA/ACC еквівалентна концепції хірургічної операції з високим ризиком для ESC.
Класи рекомендацій та рівні доказовості
Історія та фізикальне обстеження
Історія та клінічне обстеження пацієнтів залишаються наріжними каменями кардіологічних досліджень перед ЧПУ і в більшості випадків вже дозволяють стратифікацію ризику. Тоді пацієнта з низьким ризиком можна проперувати без затримок у повній безпеці. З іншого боку, якщо у пацієнта є одна або декілька активних проблем із серцем (PCA), необхідно обов’язково провести додаткові обстеження та розпочати лікування відповідно до конкретних рекомендацій діагностованого PCA.
Електрокардіограма в спокої на 12 доріжок (ЕКГ)
ЕКГ містить важливу прогностичну інформацію, пов’язану з тривалою захворюваністю та смертністю. Розширення зубця Q, горизонтальна або низхідна депресія сегмента ST> 0,5 мм, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка та блокування гілки лівого пучка - все це пов’язано з коронарними пацієнтами із зниженою тривалістю життя. 3,4 Навпаки, ЕКГ не виявляє підвищеного періопераційного ризику у пацієнтів, призначених для НКЗ низького ризику. 5 Крім того, ЕКГ може бути нормальною або неспецифічною навіть у пацієнтів з ішемічною хворобою. Деякі нюанси розрізняють європейські та американські рекомендації щодо корисності передопераційної ЕКГ (табл. 2). Підводячи підсумок, ми пропонуємо проводити його у всіх пацієнтів до операції на судинах, а також у тих, у кого ≥ 1 клінічний фактор ризику, перед операцією середнього ризику. Ідеальний час для проведення ЕКГ перед операцією невідомий. Консенсус пропонує стабільним пацієнтам робити це протягом 30 днів.
Рекомендації щодо передопераційної ЕКГ у стані спокою
Ехокардіографія в стані спокою (CE)
Оцінка систолічної функції лівого шлуночка за допомогою СЕ не рекомендується звичайно за відсутності PCA, оскільки цей параметр не може використовуватися як надійний предиктор періопераційної ішемічної події. 6,7 Дійсно, фракція викиду лівого шлуночка 8 Обмежена прогностична цінність цього способу, ймовірно, пов’язана з тим, що він не дозволяє виявити важку ішемічну хворобу серця. Тому для цього іспиту немає рекомендацій класу I. Проте це може бути корисним у безсимптомного пацієнта до операції на судинах (IIa C, ESC) або при наявності задишки невідомого походження або погіршення (IIa C, AHA/ACC). Крім того, значна систолічна або діастолічна дисфункція є предиктором післяопераційної серцевої декомпенсації та, у важких хворих, смертності.
Дослідження ішемії
Стрес-тест (ергометрія)
Алгоритм рішення
Створений на основі стратифікації ризиків пацієнта та його хірургічного втручання, алгоритм прийняття рішень, запропонований на рисунку 1, інтегрований в індивідуальний клінічний контекст пацієнта, допоможе різним зацікавленим сторонам вибрати стратегію управління. передопераційний.
Класи рекомендацій та рівні доказовості функціональних тестів див. таблиця 3.
Висновок
Більш суворе застосування рекомендацій Європейського та Американського кардіологічних товариств щодо оцінки та управління серцево-судинною системою перед ЧПУ, по суті на основі простих клінічних критеріїв, повинно дозволити уникнути невідповідних кардіологічних досліджень, результати яких не можуть бути не передбачає післяопераційної серцевої події. Відповідний підхід до пацієнта перед ЧПУ може бути лише систематичним та мультидисциплінарним. Він передбачає оптимізацію спілкування між лікарями первинної ланки та різними зацікавленими спеціалістами. ■
Практичні наслідки
> Вибір передопераційних кардіологічних досліджень перед несерцевим втручанням безпосередньо випливає з розшарування індивідуального ризику
> Ехокардіографія у стані спокою не може передбачити ризик серцевого нападу або ризик післяопераційної смерті. Не рекомендується регулярно за відсутності активної серцевої проблеми
> Функціональні тести, незалежно від того, поєднані вони чи не з методом візуалізації, повинні бути зарезервовані для пацієнтів, функціональна здатність яких невідома або незадовільна (у коронарних хворих показання до передопераційної коронарної ангіографії залишаються такими ж, як і поза контекстом "хірургічного втручання"
> Пацієнти, призначені для екстракардіохірургічного втручання з високим або середнім ризиком, із трискулярним або значним пошкодженням стовбура, довгостроковий прогноз якого, ймовірно, можна покращити шляхом шунтування коронарних артерій, якщо це можливо, повинні отримати вигоду від цього лікування перед позасерцевою операцією
Бібліографія
Анотація
У пацієнтів, які перенесли несерцеву операцію, серцеві події є найпоширенішою причиною періопераційної захворюваності та смертності. Часто важко вибрати адекватні кардіологічні обстеження перед операцією. Цей документ, натхненний рекомендаціями європейських та американських кардіологічних товариств (ESC, AHA, ACC), обговорює місце стандартної ЕКГ, ехокардіографії, бігової доріжки або велоергометра та фармакологічного стрес-тестування в передопераційних оцінках. Також буде обговорено роль коронарної ангіографії та профілактичної реваскуляризації. Нарешті, ми надаємо дерево рішень, яке буде корисним як лікарям загальної практики, так і спеціалістам.