Передопераційна оцінка великої гепатектомії - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Кількість резекцій печінки для лікування первинного або вторинного раку печінки різко зросла за останні два десятиліття. Досягнення анестезії, хірургічних та рентгенологічних методів, а також періопераційне лікування дозволили розширити вибір пацієнтів із підвищеною безпекою. Серія резекцій печінки з експертних центрів повідомляє про періопераційну смертність від 0 до 3%. 1,2 Для CHUV останній становить 2,2% (неопублікована серія).
Існує багато показань до гепатектомії. Більшість стосується злоякісних патологій, переважно метастатичних захворювань із сильним переважанням раку прямої кишки (57%). Первинні пухлини зустрічаються рідше і становлять приблизно 21% резекцій печінки, зокрема гепатоцелюлярної карциноми (10%) та холангіокарциноми (6%). Доброякісні патології становлять лише 9% резекцій (альвеолярний ехінококоз, гемангіома, аденома, цистаденома, вогнищева вузлова гіперплазія, хвороба Каролі). 1
Через часту присутність основних захворювань печінки, таких як фіброз, цироз або зміни тканин після хіміотерапії, резекції печінки повинні включати здорові межі резекції, зберігаючи якомога більше паренхіми печінки без пухлини. Кожен випадок повинен бути представлений та обговорений під час міждисциплінарних конференцій. Прогнозування ризику післяопераційної гепатоцелюлярної недостатності має важливе значення для планування хірургічних резекцій. Мета цієї статті - описати передопераційну обробку для великої гепатектомії та запропонувати алгоритм прийняття рішення.
Визначення основної гепатектомії
Печінкова сегментарна анатомія, описана Куно, є загальновизнаною (Фігура 1). 3 Основна гепатектомія класично визначається як резекція принаймні трьох сегментів печінки. 4 Однак з технічним прогресом тепер можна резекувати більші обсяги печінкової паренхіми без значного порушення синтетичної функції, що змушує деяких авторів визначати її шляхом резекції чотирьох або навіть п'яти сегментів. 5.6
Сегментарна анатомія печінки за Куно
Печінково-клітинна недостатність
Гепатоцелюлярна недостатність або синдром малого розміру після великої гепатектомії характеризується недостатністю залишкового залишкового печінкового об’єму, абсолютним або функціональним, з набутим погіршенням здатності печінки підтримувати свої функції синтезу, виведення та детоксикації. 7 Наслідками є розвиток дисфункції печінки з холестазом, коагулопатією, портальною гіпертензією, асцитом, шлунково-кишковими крововиливами та сепсисом. 8 Частота захворювання становить від 1 до 5% після великої гепатектомії. 9 В даний час це описується поєднанням клінічних та біологічних факторів, але жодне універсальне визначення не приймається і не використовується. Початок гепатоцелюлярної недостатності можна передбачити післяопераційно за правилом «50-50», описаним у 2005 р. 10 Концепція така: на п’ятий післяопераційний день одночасна наявність нижчого ПТ (протромбіновий час) на рівні 50% і білірубін у крові більше 50 мкмоль/л є предиктором більш ніж 50% смертності протягом 30 післяопераційних днів.
Оцінка біологічних параметрів
Різні аналізи крові використовуються насамперед для оцінки наявності та ступеня дисфункції печінки та є невід’ємною частиною клінічних оцінок. Оцінка Чайлда-П'ю, спочатку запропонована для встановлення прогнозу однорічної виживаності у хворих на цироз печінки, широко застосовується для оцінки резерву функції печінки у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки. 2 Кілька досліджень показали, що цей показник суттєво корелював із інтраопераційною та післяопераційною захворюваністю та смертністю у хворих на цироз печінки. 11,12 Однак ця класифікація не дозволяє оцінити кількість печінкової паренхіми, яку можна резекувати. Однак його використання потрібно в передопераційній обробці в поєднанні з іншими обстеженнями і є невід'ємною частиною алгоритму прийняття рішення. Він базується на п'яти параметрах: білірубін, альбумін, ПТ, асцит та енцефалопатія (таблиця 1).
Оцінка Чайлд-Пью
Біопсія здорової печінки також необхідна і може виявити основне захворювання печінки. Кількісний фіброз печінки визначають за допомогою гістопатологічних аналізів за шкалою METAVIR. 13 Цей показник кількісно визначає два параметри: активність гепатиту (запалення та некроз) та фіброзу (таблиця 2). Біопсія все ще є золотим стандартом, але існують і неінвазивні методи, такі як імпульсна еластометрія (FibroScan) або МРТ-еластометрія. В даний час ці тести не використовуються у звичайному режимі, і їх переваги у відношенні витрат і вигод порівняно зі стандартною біопсією печінки залишаються підтвердженими.
Об'ємне оцінювання
Обсяг майбутньої залишкової печінки після великої гепатектомії оцінюють за допомогою комп’ютерної томографії та за допомогою вимірювального програмного забезпечення, яке визначає сегменти печінки на основі анатомічних орієнтирів, визначених порталом та артеріальною арборизацією, а також печінкових вен, що дає співвідношення: залишок об’єму печінки/(загальний об’єм печінки - обсяг пухлини) (малюнок 2). У літературі немає чіткого консенсусу щодо мінімального залишкового обсягу. Як загальне правило, рекомендується мати залишковий об'єм 30% для здорової печінки, 40% для хіміотерапії та фіброзної печінки (F1/F2) та 50% для циротичної печінки (F3/F4). Неад’ювантна хіміотерапія колоректальних метастазів збільшує ризик гепатоцелюлярної недостатності та післяопераційної смертності. 14,15 Ми говоримо про синдром синусоїдальної обструкції (SOS) або синій синдром печінки в хіміотерапіях на основі оксаліплатину, тоді як препарати на основі 5-фторурацилу або іринотекану індукують відповідно печінковий стеатоз та стеатогепатит (жовта печінка). 16.17
Об'ємна оцінка за допомогою комп'ютерної томографії
(Synapse ® 3D, Fujifilm).
Функціональна оцінка
Тест на утримання індоціанінового зеленого
Функцію печінки можна оцінити за допомогою утримання індоціанінового зеленого (ICG). 18 Цей барвник метаболізується гепатоцитами і виводиться з жовчю без кон’югації та реабсорбції. Його вводять внутрішньовенно (0,5 мг/кг), а його залишкову концентрацію вимірюють через п’ятнадцять хвилин і виражають у відсотках (%) відносно початкової концентрації, що дозволяє непряме вимірювання печінкового виходу і, отже, функції паренхіма. 19 Ця передопераційна оцінка була розроблена японською командою в середині 1990-х (критерії Макуучі). 20 Ступінь резекції заснована на результатах ICG-тесту:
2 У CHUV ми дотримуємось алгоритму прийняття рішень, заснованого на біологічних, об’ємних та функціональних параметрах печінки (рисунок 3).
Алгоритм прийняття рішення про велику гепатектомію
(Адаптовано до посилання 35).
Вимірювання тиску
Портальна гіпертензія визначається як патологічне підвищення тиску в портальній вені (PVP), із портально-системним градієнтом вище нормальних значень від 2 до 6 мм рт.ст. 21 Клінічно релевантна портальна гіпертензія вимагає градієнта більше 10 мм рт. Портосистемний градієнт вимірюється трансгугулярним шляхом шляхом вимірювання вільного та заблокованого печінкового тиску в печінковій вені. 22 Хворі на цироз із підвищеним тиском мають високий ризик декомпенсації печінки після резекції печінки. У цьому контексті хірургічне лікування повинно бути обмежене пацієнтами без портальної гіпертензії. 23–25
Функціональна та об'ємна оцінка
Гепатобіліарна сцинтиграфія
Сцинтиграфія з позначеним Technetium-99m галактозильним сироватковим альбуміном (99mTc-GSA) була розроблена та використана клінічно для оцінки функції печінки. 26 Це обстеження, поєднане з ОФЕКТ (однофотонною емісійною томографією), є більш ефективним, ніж звичайна об'ємність, для прогнозування післяопераційної печінкової недостатності у разі цирозу, стеатозу або холестазу. 27 Сцинтиграфію можна також зробити з міченим технецієм-99m меброфеніном, що виділяється з жовчю ізотопом без ентерогепатичного циклу. 28 В даний час ці обстеження іноді використовуються в експертних центрах та як частина протоколів дослідження, але не є частиною стандартної передопераційної обробки для великої гепатектомії.
Емболізація порталу
Висновок
Фіброз печінки, цироз та зміни тканин після хіміотерапії можуть обмежити ступінь великих гепатектомій через ризик гепатоцелюлярної недостатності. До операції кожен випадок повинен обговорюватися під час міждисциплінарних конференцій, а оцінка повинна включати оцінку біологічних, об'ємних та функціональних параметрів. В останні роки досягнення в галузі інтервенційної рентгенології дозволили розвинути передопераційні емболізації порталів, що спричиняють контралатеральну гіпертрофію печінки, що дозволяє проводити все більш масштабні гепатектомії.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Основна гепатектомія визначається резекцією принаймні трьох сегментів печінки
▪ Оцінка ризику гепатоцелюлярної недостатності є важливою при плануванні основних гепатектомій і включає біологічні, об'ємні та функціональні параметри
▪ Портальна емболізація не ускладнює хірургічну резекцію і зменшує ризик післяопераційної печінково-клітинної недостатності, блокуючи портальний венозний потік у бік печінки, що містить ураження, щоб викликати збільшення контралатеральної печінки