Перелом на l; дитина - MedG, Мала медична енциклопедія
1) Загальне 1А
Епідеміо
- Травма = перша причина дитячої екстреної хірургічної консультації
- Травматологія = перша причина смерті від 1 до 19 років
- Співвідношення чоловічої статі = 2
Патофізіологія: зв’язки та капсули у дітей стійкіші, ніж кістки, така ж травма, що спричиняє розтягнення/вивих у дорослих, легше призведе до перелому або відшарування епіфіза у дітей.
Щільність води дитячої кістки призводить до пластичного викривлення (або перелому "грудочки масла" при осьовому ударі), зеленого перелому деревини або навіть повного перелому залежно від інтенсивності травми. Торсійний механізм дасть субпериостальний, а потім повний перелом спіроїди.
Етіології
- До пішохідного віку: випадкове падіння, жорстоке поводження (про це слід згадати перед будь-якою невідповідністю описаної травми/спостерігається перелом)
- До підліткового віку: побутова травма, тоді АВП
- У підлітковому віці: ризикована поведінка та діяльність (спорт, 2 колеса)
- Патологічний перелом: конституціональне захворювання кісток (недосконалий остеогенез, одиночна кіста кісти або аневризма 1С), пухлина кістки (доброякісна або злоякісна, первинна або вторинна)
2) Діагноз 1А
А) Травма зростаючого хряща
Найбільш крихкий елемент, епіфізарна відшарування> діафізарні або метафізарні переломи
Класифікація Солтера та Харріса за лінією перелому
- Тип I: повністю проходить через фізу, поважаючи зародковий шар
- Тип II: фіза + розпадається на метафіз
- Тип III: фіза + розпадається у напрямку до епіфізу
- Тип IV: від мета- до епіфізу
- Тип V: рідко ізольований, ураження зародкового шару осьовим ударом
На зародковий шар впливає прогноз зростання (ніколи не типів I і II, постійних у типах III-V), особливо коли дитина молода.
Джерело: CNPU, 7-е видання 2017 року
Ускладнення: епіфізіодез = кінцевий кістковий місток із зупинкою росту та часто дефектом осі (укорочення - зміщення).
Еволюція: окістя дозволяє ущільнювати переломи довгих кісток, реконструювати ++ кутових кісткових мозолів (але неефективно для порочних мозолів, що обертаються або знаходяться далеко від фізи). Анатомічна реконструкція травми хряща та переломів епіфізарної оболонки є обов’язковою.
Б) Переломи ліктьового суглоба (безплідні хрящі в цій області)
2-е положення після переломів зап’ястя
+++ надкондилярний перелом, позасуглобовий
Радіоклініка:
- заднє зміщення (95%),
- дитина з гіпералгезією, розсіювання MS при гіперекстензії
- Залучення передньої гілки серединного нерва з неможливістю виконати затискач великого пальця (найчутливіша нервова гілка) 1С
- судинно-нервові ускладнення (Фолькман) +++.
Класифікація
- Стадія 1: передній розрив кори
- Стадія 2: розрив двокортикальної зони з мінімальним зміщенням (після нахилу)
- Стадія 3: значне зміщення з постійним контактом між уламками
- 4 етап: відсутність контакту між уламками
ДВК: анатомічне зменшення = хірургічне втручання часто шпильками + іммобілізація (крім стадії 1: іммобілізація без редукції)
Бічний перелом виростка = Перелом суглоба Salter 4
Діагностичний: клінічний ++ = біль
Ускладнення: вторинне зміщення, некроз або псевдартроз виростка 1С
ДВК: систематична хірургічна фіксація черезшкірними або відкритими шпильками
Апофізарний розрив медіального виростка 1С
Механізм: вимушений вальгус
Ускладнення: вивих ліктя +++ (іноді фрагмент потрапляє в суглоб у разі зменшеного вивиху)
ДВК: відновлення стійкості ліктя, найчастіше хірургічне
В) Переломи гомілковостопного суглоба
Зварювання зростаючого хряща нижнього кінця гомілки є відцентровим. Тому епіфізарна відшарування у підлітків буде виключно периферичним (малеоли).
Механізм: примусовий варус на прийомі ++, епіфізарна відшарування (виняткові справжні розтягнення)
Сальтер 1 загін бічного лодочка: зазвичай не зміщений, біль + набряк
Сальтер 2 відшарування нижнього кінця гомілки
- Зазвичай метафізарний розкол ззаду, ± компонент Salter 5 шляхом часткового подрібнення
- PEC: зменшення + іммобілізація (після цього ретельний моніторинг, якщо пов'язана Salter 5)
Соля 3 і 4 відшарування нижнього кінця гомілки (переломи суглобів при торсіонній травмі 1С)
Перелом Мак-Фарленда (медіальне відшарування молоточка = перелом триплощини, солевий 4 1В): ризик епіфізіодезу, особливо коли дитина молода, лікування завжди хірургічне (згідно з орто 1С: систематична КТ, хірургічне втручання, особливо якщо дитина молода, і має значне рух, `` міні-інвазивні '' прийоми для кожної шкіри)
Перелом Тійо (відшарування передньобокового горбка великогомілкової кістки шляхом витягування LFTA = солевий 3 1B): операція за зміщенням 1C
D) Травма голови (особливості)
Думати про зловживання (лише вказівка на рентгені черепа) !
Глазго дитячий
Периметр черепа, пальпація фонтанели
КТ мозку при високому ризику ускладнень (педіатричні критерії 0)
3) ДВК 1А
Ступінь терапевтичної актуальності залежно від ризику ускладнень
> Ортопедичне лікування +++ = іммобілізація за допомогою шини, гіпсу або смоли.
Бажані показання
- Умови для дітей
- Іммобілізація в положенні, протилежному тому, яке спричинило перелом
- Завжди знерухомлюйте суглоб, що знаходиться над і під ним
Тривалість
- Ціль консолідації = 45 днів до 5 років (перелом та відшарування епіфіза)
- Ціль консолідації = 90 днів через 5 років (діафізарні переломи, такі ж, як у дорослих)
- Знеболююча мета = 0-10 днів (не зміщені переломи: волосся ангела/грудка вершкового масла)
Про профілактику тромбоемболічних ускладнень (рідко) можна обговорювати лише у дітей, що опушені. Марна або навіть небезпечна реабілітація в більшості випадків (скутість ++, особливо в лікті, віддайте перевагу м'якій самореабілітації).
> Хірургія
Показання
- Політравма, щоб уникнути множинних обмежень
- Певні патологічні переломи (крихкість кісток, кістозні ураження)
- Перелом суглоба, епіфізарні відшарування, редукція яких повинна бути анатомічною
- ± Можливість швидшого відновлення в школі (променева кістка, стегно)
Методи/стратегії остеосинтезу
- ECMES (стійке еластичне інтрамедулярне закріплення): діафізарні переломи
- Остеосинтез тонкими шпильками: суглобові переломи
- Жорсткі шпильки та нігті: у підлітків, у яких зростає хрящ
- Зовнішня фіксація: відкриті переломи або з втратою речовини