Периферичні нерви; UKD

Нейрохірургічне лікування захворювань периферичних нервів

Всі операції на периферичній нервовій системі проводяться в нашій клініці. Сюди входять операції в

Компресійні синдроми периферичних нервів (наприклад, синдром зап’ястного каналу)
Травми периферичних нервів (наприклад, розрив у разі перелому кісток)
Пухлини периферичної нервової системи (наприклад, невриноми, нейрофіброми)
Периферична нейромодуляція при хронічних больових синдромах (установка стимуляторів)

Компресійні синдроми периферичних нервів

Хоча периферичні нерви проходять по всьому тілу, пошкодження, пов’язані із компресією, зазвичай виникають лише в області великих нервових стовбурів, і тут в першу чергу при проходженні через суглоби або м’язи.

Уздовж хребта нервові корінці в спинномозковому каналі виходять парами праворуч і ліворуч від спинного мозку, а потім залишають хребетний канал на рівні кожного диска. Збоку від хребців вони з’єднуються в м’яких тканинах, утворюючи сплетення (сплетення), з яких виходять периферичні нерви для живлення рук і ніг. Сплетення руки розташоване в районі бічної шиї та пахви, і з нього виходять три великі нерви руки - променевий нерв, серединний та ліктьовий нерв. Сплетення ніг розташоване в малому тазу і з нього виходять великі нерви ніг, стегновий і сідничний нерви.

Як приклад багатьох синдромів компресії периферичних нервів представлені дві найпоширеніші клінічні картини: Синдром зап’ястного каналу з переважно нічним болем та розладами чутливості пальців від 1 до 3 в результаті здавлення серединного нерва на зап’ясті. Борошно-ліктьовий синдром із порушеннями чутливості пальців 4 і 5 та слабкістю змикання кулака внаслідок здавлення ліктьового нерва в ліктьовому суглобі.

Пошкодження нервових стовбурів призводить до типового болю, сенсорних розладів і слабкості м'язів аж до паралічу, що вказує на місце захворювання.
На додаток до типових симптомів, для подальшого уточнення абсолютно необхідні електрофізіологічні дослідження м'язової діяльності (електроміограма = ЕМГ) та швидкості провідності нервової системи (НЛГ). Ці обстеження проводяться амбулаторно неврологом-резидентом і показують точне місце пошкодження в ході нерва та тяжкість пошкодження. В окремих випадках, наприклад, коли підозра на пухлину або кісту суглоба (ганглій) є пусковим механізмом компресії, магнітно-резонансна томографія (МРТ) може бути корисною.

Периферичні нерви мають хорошу тенденцію до відновлення при компресійних синдромах, якщо пошкодження коротке. Тому лікування залежить від причини, тривалості та тяжкості пошкодження. Синдроми вузького місця спочатку лікують консервативно, знерухомлюючи, знеболюючі, протизапальні заходи, фізіотерапію та електротерапію. Якщо хворобливі симптоми зберігаються, якщо виникає постійне відчуття оніміння або якщо виникає м’язова слабкість і втрата м’язів, необхідне хірургічне вплив для полегшення нервів.

На додаток до класичного опромінення нервів через довший розріз шкіри, існує також можливість ендоскопічного втручання з перевагою значно меншого розрізу шкіри, якщо дотримані певні умови.

Зап’ястковий тунель розуміється як зап’ястний канал. На внутрішній стороні кисті він утворює перехід між передпліччям і кистю. Зап’ясткові кістки утворюють напіввідкриту борозна. У верхній частині це обмежено сполучнотканинною пластиною (retinaculum flexorum), яка охоплює канал, як дах. У сформованому таким чином каналі сухожилля м’язів згиначів пальців проходять разом із серединним нервом або серединним нервом.

Зап’ястково-тунельний синдром - це синдром вузького місця нерва. Нерв у зап’ястковому тунелі звужується сполучнотканинною пластинкою (retinaculum flexorum). Це призводить до болю, порушення чутливості і пізніше паралічу уражених м’язів. Це класичний приклад порушення провідності периферичного нерва, спричиненого компресією.

Зап’ястково-тунельний синдром широко поширений і найпоширеніший у віці від 50 до 60 років. Жінки вдвічі частіше страждають цією хворобою, ніж чоловіки

У більшості випадків безпосередню причину захворювання встановити не вдається.
Однак існують різні стани, які можуть бути пов’язані із синдромом зап’ястного каналу. До них належать

кісткові зміни після переломів внаслідок деформації
Вивих зап'ясткових кісток
Тендинит при ревматизмі або травмах
Пухлини
Кісти суглобів (ганглії)
Цукровий діабет (полінейропатія)
Амілоїдоз (відкладення білкових продуктів)
гормональні зміни (вагітність, надмірна активність щитовидної залози)

Рання стадія характеризується сенсорними порушеннями, такими як поколювання та біль у великому, вказівному та середньому пальцях на внутрішній стороні долоні (Brachialgia paraesthetica). Це супроводжується вираженим болем у спокої вночі, що часто змушує пацієнта прокидатися. Потирання і потискування рук полегшить біль. Сенсорні порушення та біль також можуть виникати протягом дня - частіше під час певних видів діяльності, таких як їзда на велосипеді, читання газет, розмова по телефону або в’язання. У процесі захворювання розвивається виражений біль, який може вражати передпліччя і зрідка навіть плече. Також можуть виникати електричні дискомфорти ("ураження електричним струмом"), наприклад, викликані хапальними рухами, або постійний дискомфорт ("пальці постійно поколюють"). Надалі, без лікування, спостерігається втрата сили пальців, особливо великого, а також зменшення (атрофія) м’язів великого пальця.

Класичні клінічні симптоми вказують на це. Клініко-неврологічне обстеження та різні клінічні тести також вказують на синдром зап’ястного каналу. Нарешті діагноз можна підтвердити електрофізіологічними дослідженнями, зокрема вимірюванням швидкості провідності нерва (НЛГ) та вимірюванням електричної активності в м’язі (ЕМГ). Як для NLG, так і для EMG, різниця у виміряних значеннях порівняно зі здоровою стороною помітна при синдромі зап’ястного каналу. Завжди слід проводити неврологічне обстеження та електрофізіологічну знахідку для об’єктивізації пошкодження нерва.

Для особливих питань можуть знадобитися додаткові обстеження, такі як рентген кисті, ультразвукове обстеження з високою роздільною здатністю (сонографія) або дослідження магнітно-резонансної томографії.

В принципі, доступні консервативні та хірургічні методи терапії. На початку лікування завжди повинна бути консервативна терапія. Якщо ці заходи не призводять до значного поліпшення, можна рекомендувати операцію. Однак терміновим показанням до операції є гострі здавлення нервів, які в основному спричинені нещасними випадками або гострими запаленнями.

Перед хірургічним втручанням завжди слід уточнити, чи не відбувається компресія нерва в іншому місці, наприклад, негайно, коли нервове сплетення, що постачає руку, виходить в область шийного хребця (синдром С6), наприклад через грижу міжхребцевого диска або пов’язане з м’язами в області ліктя.

Консервативна терапія складається з:

нічна іммобілізація зап’ястя на м’якій шині
Уникнення механічних перевантажень
Терапія протизапальними та знеболюючими препаратами
Введення кортизону для зменшення набряку: пероральна терапія кортикостероїдами або місцева ін’єкція кортикостероїдів

Хірургічна терапія зазвичай включає:

Виконання процедури після презентації в спеціальній консультації для периферичних нервів
Трансекція сполучної тканини retinaculum flexorum і декомпресія серединного нерва
При необхідності видалення пухлин м’яких тканин або потовщеної тканини, що несе сухожилля
Після операції руку слід знерухомити на шині протягом 5-10 днів.

Фізіотерапевтичні рухові вправи можна починати негайно, але важкі ручні дії слід призупиняти приблизно на 6 тижнів. Шов на шкірі можна зняти через 7-10 днів

Прогноз загалом хороший. Якщо консервативна терапія не реагує, операцію не слід затягувати занадто довго. Консервативне лікування синдрому зап’ястного каналу є успішним у короткостроковій перспективі, але в довгостроковій перспективі операція забезпечує краще полегшення симптомів. У літературі добре задокументовано, що якщо показання правильні, хірургічне лікування явно перевершує консервативні заходи (наприклад, Gerritsen et al. 2002, Huisstede et al. 2010, Katz et al. 1998, Verdugo et al. 2003 і 2008). У понад 90% випадків спостерігається швидке суб’єктивне поліпшення після операції. Надалі курс відновлення повної рухової здатності відбувається протягом тижнів та місяців.

Sulcus-ulnaris синдром: здавлення ліктьового нерва на лікті

Синдром Sulcus ulnaris - другий за частотою синдром закладеності нервів, який вражає чоловіків частіше, ніж жінок. З боку мізинця на ліктьовому суглобі ліктьовий нерв, який відповідає за відчуття і міцність частини кисті, стискається сполучнотканинними структурами при ковзанні у спеціально забезпеченому кістковому жолобку - sulcus ulnaris. Поколювання та оніміння на безіменному пальці та мізинці, а також втрата сили кулака характеризують клінічну картину. Як правило, лише операція призводить до швидкого поліпшення сенсорних порушень і до повного відновлення сили пальців.

Ліктьова борозна = sulcus ulnaris - це природне заглиблення в районі плечової кістки, задіяного в ліктьовому суглобі. Ви можете легко відчути це на мізинному боці ліктя, витягнувши руку. Тут нерв лежить дуже поверхнево і може бути стиснений прямим натиском на лікоть (опора, синці, "кістки музиканта") або травмами. Надзвичайно гнучкий нерв і дуже неглибока ліктьова борозна сприяють тиску на нерви. Інші причини - це ревматичні захворювання, артроз суглобів та зсув верхньої частини руки після переломів. Параліч все ще може статися через роки після перелому ліктя.

Рання стадія характеризується онімінням ліктьового краю кисті та малого і половинки безіменних пальців, внаслідок чого початок симптомів часто раптовий. Парестезії, що повторюються, виникають в зоні постачання нервів, що іноді може мати пекучий характер. У цілому, однак, чутливі симптоми подразнення зустрічаються рідше, ніж при синдромі зап’ястного каналу. У процесі захворювання розвивається слабкість або незграбність. Дрібні м’язи кисті паралізовані і виглядають атрофічно (атрофія м’язів міжпліччя та привідних м’язів). На пізніх стадіях захворювання виникає так звана кігть-кисть. (Перерозтягнення базового з’єднання, згинання середнього та кінцевого з’єднання)

Різні клінічні тести, а також точний опис симптомів виявляють синдром борозно-локтевого зв’язку. Сюди входить детальний неврологічний огляд з оглядом окремих м’язів (атрофується?), Огляд чутливості та рухових навичок, пальпація нерва на лікті (чи зміщується він при русі?) І огляд різних клінічних ознак (наприклад, знак Фромента: проведення аркуш паперу між великим і вказівним пальцями призводить до згинання дистальної фаланги великого пальця, знак Гофмана-Тінеля: постукування по нерву).

Нарешті діагноз може бути підтверджений електрофізіологічними дослідженнями, зокрема вимірюванням швидкості провідності рухового та сенсорного нервів (НЛГ) та - якщо результати неоднозначні - вимірюванням електричної активності в м’язі (ЕМГ).

Для виключення кісткових причин компресії можна зробити рентген ліктьового суглоба. Для особливих питань можуть знадобитися додаткові обстеження, такі як рентген, ультразвукове дослідження з високою роздільною здатністю (сонографія) або обстеження магнітно-резонансною томографією.

В основному, доступні очікування, консервативний та оперативний метод терапії. Вичікувальне ставлення до трьох місяців може бути виправданим, якщо пацієнти лише нещодавно страждали від незначних скарг, таких як періодична гіпестезія, і перебувають під постійним неврологічним та електрофізіологічним контролем

На початку лікування завжди повинна бути консервативна терапія. Консервативна терапія включає уникнення тривалого згинання ліктя, прокладки при підпиранні, іммобілізацію на ніч шиною ліктя та терапію протизапальними та, якщо необхідно, знеболюючими препаратами.

Якщо ці заходи не призводять до значного поліпшення або посилюються сенсорні розлади, слабкість та атрофія м’язів кисті, рекомендується хірургічне втручання. Перед хірургічним втручанням завжди слід уточнити, чи не відбувається компресія нерва в іншому місці, наприклад, негайно, коли нервове сплетення, що постачає руку, виходить в область шийного хребця (синдром С8), наприклад через грижу диска. Операція проводиться після попереднього показання в спеціальній консультації для периферичних нервів і включає оголення ліктьового нерва в області ліктьового суглоба, розпушення спайок сполучної тканини і розщеплення борозни даху на всю довжину. У разі перелому або кісткових змін в області ліктя з руйнуванням борозни, вивихом нерва (залежним від руху стрибком нерва із борозни) з вираженими больовими симптомами, а також операціями з рецидиву (вираженими рубцевими змінами) нерв може бути зміщений з боку розгинача в сторону згинача ліктя може знадобитися.

Подальше лікування включає іммобілізацію руки в ліктьовому суглобі за допомогою еластичного обгортання та ремінця протягом 7 днів. Фізикотерапевтичні контрольовані рухові вправи можна розпочинати на третій післяопераційний день, але важкі ручні дії слід призупиняти приблизно на 6 тижнів.

Прогноз загалом хороший. У понад 90% випадків спостерігається швидке поліпшення сенсорних порушень в післяопераційному періоді аж до нормалізації сенсорної функції кисті. У подальшому курсі відновлення повної рухової здатності відбувається протягом тижнів та місяців. Однак одним із найважливіших прогностичних факторів є ступінь попереднього збитку.

Пухлини периферичного нерва

Пухлини периферичних нервів, як правило, досить рідкісні, і переважна більшість доброякісні. Вони починаються з так званих шваннівських клітин, які утворюють захисні та обволікаючі структури нервів.

Найпоширенішими пухлинами є невриноми (шванноми) та нейрофіброми. Терапією вибору є повне мікрохірургічне видалення пухлини з використанням електрофізіологічної стимуляції нерва з метою підтримання здорових нервових компонентів та повноцінної нервової функції. Злоякісні пухлини оболонки периферичного нерва, які вимагають комбінованого лікування хірургічного, променевого та хіміотерапевтичного лікування, дуже рідкісні.

Одним із можливих наслідків травм нервів, спричинених витягуванням, здавленням, розриванням або перерізанням периферичних нервів, є розвиток так званого невропатичного больового синдрому. Ця форма болю є однією з найважчих і найважчих для лікування болю взагалі. Біль може супроводжуватися надзвичайною чутливістю до дотику (гіперпатія, алодинія) та пекучим болем (каузалгія).

Близько половини пацієнтів, які страждають таким больовим синдромом, не можуть або не можуть бути адекватно проліковані препаратами, так званою фармакорезистентністю, або не можуть бути проліковані у відповідно високій дозі через побічні ефекти лікарської терапії болю.

У цих випадках зонд стимулятора може бути розміщений безпосередньо під зовнішньою оболонкою ураженого нерва, а над ним нерв може стимулюватися імпульсом струму (стимуляція периферичного нерва, ПНС). Альтернативно, область болю може бути покрита електростимуляцією через електрод у підшкірній жировій клітковині, таким чином блокуючи передачу больових сигналів до спинного та головного мозку. Якщо це показує бажаний успіх у знеболенні, зонд стимулятора міцно підключений за допомогою кабелю, що проходить під шкірою, до невеликого генератора живлення в черевній стінці, щоб забезпечити безперервну стимуляцію.

Ми використовуємо файли cookie, щоб надати вам кращу послугу, проаналізувати відвідуваність веб-сайтів, персоналізувати вміст та обслуговувати цільову рекламу. Якщо ви продовжуєте використовувати цей веб-сайт, ви погоджуєтесь на використання файлів cookie. Прочитайте, як ми використовуємо файли cookie та як ви можете ними керувати, натиснувши тут: Політика конфіденційності