Перинатальні проблеми у кратних

Перинатальні проблеми багаторазового народження

Дуденгаузен, Йоахім З .; Майер, Рольф Ф.

перинатальні

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Змінений дітородний вік та успіхи репродуктивної медицини призвели до збільшення множинності народжуваності в індустріальному світі.

Методи: вибіркові дослідження літератури

Результати: Ризик недоношеності, обмеження внутрішньоутробного розвитку та передпологової смерті зростають у цих вагітностей; Ризики матері, такі як прееклампсія, гестаційний діабет та кровотечі, є більш очевидними. З процедур моніторингу під час вагітності важливе значення має пренатальна, включаючи генетична діагностика, особливо ультразвукова діагностика для виявлення синдрому переливання фетофеталу та зигозу.

Висновки: При догляді за багатоплідною вагітністю потрібна співпраця лікарів, що працюють в умовах дородової медицини, акушерів та неонатологів. Співпраці між амбулаторною та стаціонарною допомогою слід приділяти особливу увагу.

Кількість багатоплідних вагітностей постійно зростала завдяки досягненню репродуктивної медицини. Як результат, акушерська допомога при багатоплідній вагітності та неонатальна допомога при багатоплідді є особливо інтенсивними та вимогливими. Пренатальні лікарі, акушери та неонатологи потрібні як в клініці, так і в приватній практиці.

Для компетентного співробітництва на цих інтерфейсах основні заяви складаються на основі наукових та клінічних висновків, а також вибіркового пошуку літератури з урахуванням старих національних (1) та міжнародних (2) рекомендацій.

Частота кратних частот піддається великим коливанням у всьому світі. Правило, вже встановлене Гелліном у 1895 р., По суті діє і сьогодні, щоб мати змогу оцінити частоту кратних: Якщо частота близнюків дорівнює 1: 85, для триплетів вона становить 1: 85 Ч 85, а для четвірок 1: 85 Ч 85 Ч 85. Кількість значно вища на ранніх термінах вагітності. Боклаж спостерігав перебіг 325 близнюкових вагітностей, 19% із цих вагітностей закінчилися близнюками, 39% - одинаками, 43% - без живої дитини. Він розрахував ймовірний рівень зачаття близнюків 1: 8 (3).

У більшості європейських країн рівень близнюків впав з приблизно 12 до приблизно 9,5 на 1000 вагітностей у 1960-х роках, а потім знову зріс до приблизно 12 на початку 1980-х і приблизно до 13-14 на рік 1000 вагітностей. Хоча курс у 1960-х та 1970-х був головним чином спричинений зміною вікової структури вагітних жінок (спочатку збільшення молодих вагітних жінок, згодом збільшення вагітних старше 35 років), збільшення з 1990 року буде результатом зусиль репродуктивної медицини побачене (4). Індукція овуляції та ЕКО (запліднення in vitro) в основному розглядаються як причина цього збільшення.

Для частоти двояйцевих близнюків поява множинних множин у родині матері набагато важливіше, ніж у родині батька. Жінки, які народились як дизиготичні близнюки, також народили близнюків приблизно у 2 відсотках випадків. На відміну від цього, захворюваність близнюками у жінок, чоловіки яких були двояйцевими близнюками, становила лише близько 1 відсотка (e1).

Середня тривалість вагітності значно менша при багатоплідній вагітності (таблиця gif ppt) (e2). У 1987 році передчасність народжуваності була серед двійнят ((ілюстрація 1 gif ppt). Окремі плаценти або (зрощена) плацента і товщина мембрани (однояйцеві близнюки мають тонку, двояйцеві близнюки мають товсту перегородку) - важливі знахідки.

Фізіологічне зникнення ембріона або раннього плода з багатоплідної вагітності ("зниклий близнюк") призводить до розсмоктування, порожнього плодового мішка або папірацею плода. Клінічно цей процес, як правило, очевидний лише при внутрішньоутробних кровотечах.

Пренатальна генетична діагностика

Генетична діагностика пропонується жінкам з 1970-х років, що, звичайно, стосується і множинних клітин.

В принципі, може використовуватися амніоцентез у другому триместрі або відбір проб ворсин хоріона. Повідомляється, що рівень ускладнень амніоцентезу при багатоплідних пологах у п’ять разів (приблизно на 5%) вищий, ніж при одиночній вагітності (0,6 до 1%) (e8).

Найбільш частими і найважливішими небезпеками багатоплідної вагітності є скорочений термін вагітності та підвищена небезпека для матері: у трійні: 20 відсотків прееклампсії, 30 відсотків анемії, 35 відсотків післяпологових кровотеч; у четверках: 32 відсотки прееклампсії, 25 відсотків анемії, 21 відсоток післяпологових кровотеч (6, e9, e10).

Вибіркове зменшення багатоплідної багатоплідної вагітності до вагітності двійнятами проводиться з метою зменшення ризиків для життя матері або плодів. Виходячи з досвіду застосування зазначеного фетоциду при вадах розвитку багатопліддя (7), його проводять різними методами, такими як гістеротомія, пункція серця, ін’єкція повітря або
Ін’єкції кардіотоксичних речовин.

Робочі групи, які часто стикаються з проблемою селективного фетоциду, вважають трансабдомінальну інтраторакальну ін'єкцію хлористого калію найбільш ефективним методом, коли ембріону віком одинадцять-дванадцять тижнів (8). На думку багатьох авторів, прибуток для кратних, що вижили, виправдовує процедуру (9, e11). Перед ін'єкцією однояйцевих близнюків необхідно врахувати, що ін'єкція у відповідного близнюка може призвести до переливання кардіотоксичних речовин на іншого близнюка і, таким чином, становити значний ризик. Повна втрата вагітності після селективного фетоциду можна очікувати у 10 відсотків вагітних.

Селективний фетоцид є етично надзвичайно проблематичним, і його слід уникати, використовуючи відповідні заходи репродуктивної медицини.

Фето-фетальний трансфузійний синдром (TTTS)

Монозиготні, монохоріальні близнюкові вагітності мають інтерфетальні судинні зв’язки на плацентарному рівні, артеріо-артеріальні та венозно-венозні анастомози на хоріальній пластинці та артеріо-венозні шунти в сім’ядолях (e12). Вони є основою для перерозподілу крові, причина якої в кінцевому підсумку незрозуміла. Можливо, спостерігається підвищений судинний опір у плацентарному кровообігу донора через плацентарну недостатність, яка спричиняє перерозподіл крові. Це приходить на користь близнюків, які тим самим стають більшими (9, e13), поліглобулярними та/або гіперлетучими (акцепторами) і розвивають багатоводдя, тоді як ріст донора, який стає анемічним та гіповолічним і розвиває олігогідрамніє, затримується. Діагностичним є зв’язок між внутрішньоутробними різницями у вазі (понад 20%) та різницею об’єму навколоплідних вод, визначеною за допомогою ультрасонографії (багатоводдя у реципієнта, олігогідрамніо у донора). Об'єм навколоплідних вод може зменшитися таким чином, що донор притискається до мембрани у вигляді маленького близнюка (застряглого близнюка) (Малюнок 2 gif ppt) .

Загальний рівень смертності в ТТТС дуже високий (від 56 до 100%). У 3 - 5 відсотках випадків смерть плода настає внутрішньоутробно (10). Після смерті близнюка до 14 відсотків випадків розвивається так званий синдром «емболізації двійні» (e14). Це призводить до артеріальної гіпотензії та затоплення тромбопластичного матеріалу від мертвих до вижилих плодів. Наслідками є розповсюджена внутрішньосудинна коагуляція та/або інфаркти з, серед іншого, серйозними неврологічними пошкодженнями (11), тому слід втручатися до внутрішньоутробної смерті плода.

Сьогодні для лікування ТТТС використовують:

  • повторний амніоцентез і виділення навколоплідних вод; Патогенетичний механізм цього лікування незрозумілий, але часто ефективним методом є повторний амніоцентез (e15, e16).
  • Елективна коагуляція судинних зв’язків є найбільш логічною та послідовною формою лікування (e15, 12, 13).

Антепартальна смерть одного або декількох багатоплідних народжень є загальним явищем (приблизно від 1 до 5 відсотків усіх багатоплідних вагітностей) (e17). На додаток до емоційного та психологічного навантаження для батьків, особливу увагу слід звернути на стан багаторічних пологів, які пережили (e18).

У монохоріальних кратних з мертвою кратною можна очікувати високого рівня неврологічних пошкоджень у вижилих кратних. Вони пов’язані з емболізацією тромбогенного матеріалу з мертвих кратних у живих.

Зниження ризику передчасних пологів

Той факт, що багатоплідні пологи є більш ризикованими в перинатальному періоді, ніж діти, що страждають від одноплідної вагітності, можна пояснити високим рівнем передчасних пологів і більшою частотою дітей з поганим внутрішньоутробним розвитком. Рівень ускладнень через незрілість і дефіцит ваги становить близько 40% у близнюків. Частота ранніх пологів для близнюкових вагітностей становить 30%, і, отже, в три-п’ять разів перевищує порівнянні колективи одноосібних вагітностей. На додаток до ранньої діагностики багатоплідної вагітності, раннє оголошення непрацездатності (близько 20 тижнів вагітності) та фізичне обмеження визнаються профілактичними заходами (e19, e20); Стаціонарне лікування без додаткового ризику, профілактичний серклаж (e21) та профілактичний токоліз (e22) більше не рекомендуються.

Різні фактори сприяють розвитку внутрішньоутробної недостатності при багатоплідній вагітності, частота якої становить близько 60% при багатоплідній вагітності (e23): харчовий статус матері, зменшення маточного кровотоку, аномалії пуповини, транспортна здатність плаценти, положення плаценти, нерівні пропорції загальної маси плаценти Кратні та FFTS.

Щоб уникнути внутрішньоутробної загибелі плода найближчим часом, сьогодні часто дається рекомендація переривати вагітність після 38 завершених тижнів вагітності. Якщо передбачається вагінальне проведення пологів, зазвичай починають дозрівання простагландину шийки матки. За наступних показань, в першу чергу вказане кесарів розтин зазвичай проводять у цьому терміні вагітності:

  • Трійні або кращі кращі
  • попереднє множинне в кінці тазу (BEL) або поперечному положенні (QL)
  • Орієнтовна ультразвукова вага другого близнюка на 500 г перевищує вагу першого близнюка
  • Близнюки із розрахунковою ультразвуковою вагою менше 1800 г.
  • моноамніотичні двійнята (кесарів розтин на 34 + 0 тижні вагітності) (Малюнок 3jpgppt).

Смертність та захворюваність новонароджених

Щодо питання про те, чи і наскільки багатоплідна вагітність сама по собі збільшує неонатальну смертність та захворюваність, в літературі є частково суперечливі дані. Це пов’язано, серед іншого, з різними популяціями досліджень, різними схемами дослідження (проспективне або ретроспективне обстеження) та різними періодами часу (до або після введення сурфактанту та внутрішньоматкової лазерної терапії). Хоча кількість дітей під час вагітності збільшує неонатальну смертність та захворюваність, тривалість вагітності також зменшується, так що проблеми, пов'язані з передчасними пологами, все частіше вступають у гру. При порівнянні синглів та кратних, гестаційний вік, вага при народженні та стать завжди повинні враховуватися (14, e24).

У близнюків приблизно з 32 тижня вагітності та у трійні приблизно з 29 тижня гестації внутрішньоутробний ріст затримується порівняно з одинаками (15). У кратних з масою тіла при народженні нижче 10-го процентиля смертність новонароджених збільшується. Однак, якщо врахувати гестаційний вік, ступінь затримки росту та стать, то смертність новонароджених у близнюків із затримкою росту плода подібна до смертності у одиноких людей (e25, 15, 16). У цьому контексті розбіжність у вазі між близнюками, схоже, відіграє важливу роль: описана підвищена смертність новонароджених із розбіжністю у вазі понад 25%. Особливо страждають двійні менших розмірів, особливо якщо вони мають масу тіла при народженні нижче 10-го процентиля (17–19). Якщо розбіжність у вазі велика, більший близнюк також, схоже, має підвищений ризик смертності (e26, 20).

Збільшення смертності новонароджених спостерігалося у монохоріальних порівняно з дворогими близнюками, особливо якщо один близнюк помер внутрішньоутробно (21, 22).

Існують різні дані щодо питання, чи впливає порядок народження на прогноз: Наприклад, дуже маленькі близнюки (вага при народженні менше 1500 г) були описані як такі, що мають підвищений ризик смертності для другого близнюка, незалежно від способу народження (e27). Інші автори не виявили таких відмінностей (15).

Захворюваність на респіраторний дистрес-синдром (СРК) зростає із збільшенням числа кратних (близько 23% у триплетів, 65% у чотирикратних, 75% у квінтлетів), але з одночасним зменшенням терміну вагітності (e27, e24). Ризик респіраторних проблем підвищений у хлопчиків та у другого близнюка (23, e28). Повний цикл стероїдів, які вводяться до вагітності, знижує частоту розвитку СРК навіть при багатоплідній вагітності (e27). Однак описано зменшувальний ефект індукції зрілості передутробного розвитку легенів із збільшенням множинності (24).

Як і у випадку з одинаками, на частоту мозкових уражень також дуже впливає гестаційний вік та маса тіла при народженні, кратні. Але хоріонічність та внутрішньоутробна загибель плода також відіграють важливу роль. У метааналізі 28 досліджень ризик неврологічних розладів у вижилих близнюків був у чотири рази вищим у монохоріальних, ніж у двояких близнюків (22).

Ризик некротизуючого ентероколіту (НЕК) у монохоріальних близнюків після корекції гестаційного віку та маси тіла при народженні збільшився в 4 рази (3,8% проти 0,9%) (21).

Діти після багатоплідної вагітності мають підвищений ризик розвитку неврологічних відхилень. Батьки повинні бути проінформовані про цей ризик та організовано відповідне подальше обстеження (25).

Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Взято: 12 травня 2009 р., Переглянута версія прийнята 29 жовтня 2009 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Йоахім В. Дуденгаузен
Медичний коледж Вайла Корнелла
Відділ OB/GYN
525 E 68-а вулиця M-701
Нью-Йорк, Нью-Йорк 10065
Електронна адреса: [email protected]

Перинатальні проблеми багаторазового народження

Передумови: Багатоплідна вагітність стала більш поширеною в індустріальному світі через зростання віку матері та досягнення репродуктивної медицини.

Методи: Вибірковий огляд літератури.

Результати: Багатоплідна вагітність має більш високий ризик недоношеності, внутрішньоутробного обмеження росту та внутрішньоутробної смерті, а також підвищений ризик для матері, включаючи прееклампсію, діабет та крововиливи під час пологів. Генетичні тести та ультрасонографія - найважливіші тести для моніторингу під час вагітності. Ультразвук допомагає у виявленні синдрому переливання фето-плода та у визначенні зигозності.

Висновки: Догляд за жінками з багатоплідною вагітністю вимагає співпраці фахівців з пренатальної медицини, акушерства та неонатології, а також належного функціонування інтеграції амбулаторної та стаціонарної допомоги.

Як цитувати: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (38): 663-8