Періопераційне управління
Зміст
Пацієнти із запальними ревматичними захворюваннями суглобів часто лікуються імунодепресивними речовинами. Якщо потрібне хірургічне втручання, необхідно прийняти рішення про те, чи слід переривати медикаментозну терапію чи можна продовжувати. Якщо прийом ліків продовжувати, може бути підвищений ризик інфекцій та розладів загоєння ран, ступінь та наслідки яких ще недостатньо з’ясовані для багатьох речовин. Переривання може призвести до спалаху захворювання, що, в свою чергу, може ускладнити післяопераційний процес загоєння [1].
Наступні рекомендації щодо періопераційної процедури для терапії DMARD та біопрепаратами слугують орієнтиром для індивідуального поводження, якщо факультативна процедура проводиться в рамках існуючої базової терапії. Вони дають огляд публікацій, які переважно досліджували ортопедично-ревматологічні втручання. Що стосується інших хірургічних втручань (наприклад, абдомінальних) - крім окремих випадків захворювання, на жаль, жодного досвіду не опубліковано.
Рекомендації були розроблені та схвалені Радою директорів та Комісією з фармакотерапії Німецького товариства ревматологів після систематичного пошуку літератури (станом на 30 квітня 2013 р.) Та процесу консенсусу. Стратегія пошуку наведена у додатку з відповідними ключовими словами.
Тип втручання
асептичний або септичний
Ризик зараження (наприклад, заміщення суглобів)
Локалізація (наприклад, стопи, лікті)
Вік, стать, ІМТ
Анамнез інфекцій, порушення загоєння ран
Початкова або рецидивна операція
Шкірні інфекції/травми в операційній
Інфекції в інших місцях
Зміни аналізу крові та інші відповідні
Супутні захворювання (наприклад, цукровий діабет, легені)
Вживання алкоголю та нікотину
Ступінь захворювання
Початок, тривалість, дозування
Супутні ліки (глюкокортикоїди, НПЗЗ)
Таблиця 1 Фактори індивідуальної класифікації ризику при ревматоїдній хірургії
Таблиця 2 Рекомендації щодо окремих речовин
Якщо терапія періодично переривається, рекомендується відновити всі речовини через два тижні після операції, якщо відсутні ознаки інфекції та місцеві умови в нормі (рівень доказовості IV).
Періопераційна лікарська терапія класичними DMARD та біопрепаратами повинна базуватися на індивідуальній оцінці профілю ризику пацієнта (див. Таблицю 1) та з урахуванням рекомендацій щодо окремих речовин (див. Таблицю 2).
Тип втручання
Статус пацієнта та основне захворювання
Вік пацієнта, ожиріння та споживання алкоголю та нікотину є додатковими факторами ризику зараження [6, 7]. Необхідно враховувати супутні захворювання, зокрема цукровий діабет, лейкопенію, хронічні легеневі захворювання та хронічні захворювання нирок [6, 11]; іншими потенційними джерелами інфекції є дивертикуліт, синусит, інфекції в області щелепи, інфікований геморой, а також врослі нігті. Також слід перевірити супутні ліки [8]. Ризик зараження продовжує залежати від тяжкості та тривалості основного ревматичного захворювання, а також від поточної активності захворювання [6]. У порівнянні з хворими на остеоартроз, у пацієнтів з РА підвищений післяопераційний ризик зараження [5].
НПЗЗ, глюкокортикоїди та імунодепресивна терапія - загальні міркування
У перші 6 місяців після початку біологічної терапії передбачається підвищений ризик зараження [9]. Це менше від самих біопрепаратів, ніж від факторів, пов’язаних із пацієнтом, таких як активність захворювання або вища потреба у глюкокортикоїдах до того, як біопрепарат набуде чинності. Тому, якщо це можливо, планові хірургічні втручання не слід планувати протягом цього періоду початкового ефекту, а швидше після того, як ревматичне захворювання стабілізує ситуацію. Глюкокортикоїдна терапія (ГК), як правило, збільшує ризик зараження залежно від дози [10, 11]. Травми шкіри та гематоми з наявною атрофією шкіри через тривалий прийом ГК також можуть бути відповідальними за розвиток інфекцій [4].
У ретроспективному когортному дослідженні хірургічних втручань на кистях не спостерігалося збільшення випадків зараження ранами у пацієнтів, які приймали ГК (n = 30) або комбінований прийом ГК та метотрексату (МТХ) (n = 30) та дози 4-20 мг преднізолону на добу. так що автори рекомендували продовження [8]. У британському когортному дослідженні (n = 16207) описано дозозалежний ризик зараження з відносним ризиком RR = 1,10 для 20 мг/добу. Низькодозова терапія ГК також мала вищий відносний ризик, ніж терапія МТХ [12]. Однак прийом ГК не слід припиняти, щоб уникнути спалаху захворювання або, у випадку високих доз (≥ 20 мг преднізолону в еквіваленті/добу) протягом більш тривалого періоду (≥ 3 тижнів), надниркової недостатності [1]. Якщо існує ризик недостатності надниркових залоз, періодично виконується укол ГК. Низькодозова терапія ГК ≤ 7,5 мг еквіваленту преднізолону на добу може бути продовжена, оскільки, мабуть, це не впливає на затримку загоєння ран [13]. У разі середньої та високої дози ризик спалаху захворювання слід зважувати з підвищеним ризиком зараження та затримкою загоєння ран у разі бажаного зменшення [14].
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) були досліджені в когортному дослідженні втручань на стопі/гомілковостопному суглобі; ніякого впливу на рівень зараження та загоєння ран [15]. Однак затримка загоєння ран і кісток спостерігалася в експериментальному дослідженні на щурах [16]. Побоювання щодо періопераційної кровотечі, здається, не матеріалізовані, тому на практиці НПЗЗ, включаючи низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, більше не припиняють до операції, оскільки ризик припинення лікування оцінюється вище, ніж ризик кровотечі. З іншого боку, важливо враховувати періопераційно порушену функцію нирок під час терапії НПЗЗ.
КЛАСИЧНА ДМАРД-ТЕРАПІЯ
Метотрексат
Метотрексат (МТХ) є стандартною базовою терапією в ревматології і використовується не тільки як монотерапія, але і як найпоширеніший комбінований партнер біологічної терапії. МТХ вводять перорально або парентерально в дозі 7,5-30 мг/тиждень.
Багатонаціональні рекомендації Ініціативи 3E не давали рекомендацій щодо періопераційної дози. Навіть якщо на основі систематичних оглядів з двома РКД формально досягнуто найвищого рівня доказів, як і у випадку з усіма наступними речовинами, слід мати на увазі, що наявні дослідження дуже суперечливі щодо дозування, супутніх ліків (НПЗЗ, глюкокортикоїдів) та типу хірургічне втручання та у визначенні інфекції. У цьому випадку докази повинні розглядатися критично.
Виходячи з наявних даних із тільки що згаданим обмеженням, ми рекомендуємо періопераційне продовження МТХ у дозі до 20 мг/тиждень. Індивідуальні міркування, згадані у вступі, застосовуються тут, а також усіх наступних рекомендацій, включаючи врахування періопераційно обмеженої функції нирок за допомогою DMARD. У випадку дуже високої дози (25-30 мг/тиждень) слід розглянути питання про тимчасове зменшення дози, а також про переривання у разі супутніх легеневих захворювань з метою мінімізації ризику пневмонії [13].
Лефлуномід
Вплив лефлуноміду на оперативні ускладнення досліджували у двох проспективних дослідженнях. В одного з двох не було різниці в рівні зараження між 41 пацієнтом, що вживав постійний лефлуномід, і 41 пацієнтом з 4-тижневим перериванням [30]. У другому дослідженні ризик розладів загоєння ран у 32 пацієнтів з постійною терапією лефлуномідом становив 40,6%, що суттєво вище, ніж у пацієнтів з постійною терапією МТХ (13,6%, n = 59) [31]. У подальшому дослідженні було виявлено збільшення погіршення загоєння ран при постійному споживанні лефлуноміду (30%, n = 10 проти 10% з перериванням, n = 10) [32]. У випадку невеликої кількості випадків усі дослідження слід вважати лише орієнтовними.
Через тривалий період напіввиведення регулярне переривання прийому лефлуноміду не представляється розумним. Ми рекомендуємо періопераційне продовження лефлуноміду, якщо є низький ризик зараження та незначні втручання. Якщо існує високий ризик інфікування або серйозної операції, лефлуномід слід вимити шляхом введення холестираміну (3 рази 8 г/добу) або активованого вугілля (4 рази 50 г/добу). Якщо врахувати, що промивання холестираміном протягом одного дня різко скорочує період напіввиведення лефлуноміду (33), тривалість вимивання максимум 5 днів видається прийнятною для цього показання.
Азатіоприн, циклоспорин А та мікофенолат мофетил
Немає доказових даних щодо азатіоприну, циклоспорину А та мофетилу мікофенолату. В ретроспективі когортні дослідження є