Первинна лімфедема - швейцарський медичний огляд
резюме
Вступ
Первинна лімфедема (ЛО) є одним з рідкісних захворювань, перерахованих на Orphanet. 1 Усі анатомічні області з лімфатичною системою можуть бути уражені ЛО, але ураження кінцівок є найбільш поширеним. Внаслідок дисфункції лімфатичної системи LO призводить до збільшення об’єму, пов’язаного з набряками, багатими білками, через зменшення транспортної здатності лімфатичної системи. Слід розрізняти первинний LO та вторинний LO.
Анатомія та функції
Лімфатична система - це досить складна «судинна мережа», яка проходить по всьому тілу. Він також включає лімфатичні вузли та інші органи, такі як селезінка, тимус та мигдалини. Він забезпечує повернення екстравазованих рідин і білків (наприклад, альбуміну) в системний кровообіг, а також елімінацію деяких клітинних та метаболічних відходів.
Мало відомий, він також відіграє важливу роль на життєвому рівні, впливаючи на імунний, гормональний, харчовий рівень та процес одужання. На відміну від кровотоку, лімфатична система за своєю функцією не залежить від центрального насоса, як серце, оскільки вона має свою скоротливу здатність. Таким чином, лімфа циркулює по всьому тілу завдяки скороченню лімфатичних судин. Периферійна лімфа напівпрозора, жовтувата, а травна, звана хилею, багата жиром, білувата.
Утворюючись у кровоносних капілярах, лімфа повернеться до загального кровообігу в кінці свого шляху, пройшовши через тіло.
Етіологія
LO утворюється, коли лімфатичні судини не можуть належним чином дренувати лімфу, яка потім накопичується в м’яких тканинах під шкірою. Ця лімфатична недостатність призводить до набряків, які називаються набряками, найчастіше присутніми в нижніх кінцівках. Однак, обличчя, верхні кінцівки, тулуб і навіть статеві органи також можуть бути уражені залежно від ураженої лімфатичної території.
Кілька причин можуть бути відповідальними за LO:
вроджена вада розвитку лімфатичних судин: первинна ЛО.
Обструкція або деградація лімфатичних судин, спричинена хірургічним втручанням, нещасним випадком, інфекцією або видаленням лімфатичних вузлів (залоз): вторинна ЛО.
Комбіновані форми, більш-менш складні, викликані наявністю ліпоедеми, ожиріння або основного захворювання вен: ліполімфедема/флеболімфедема/ліпофлеболімфедема.
Первинна ЛО обумовлена порушенням конституційного розвитку лімфатичної системи, таким як аплазія, гіпоплазія, дисплазія лімфатичного тракту або фіброз лімфатичних вузлів. Гіпоплазія є найпоширенішою і супроводжується мережами підтримки, які можуть пояснити пізній початок симптомів.
Первинний ЛО може бути вродженим, з’являтися в наступні роки, але до 35 років (ранній ЛО) або пізніше (пізній ЛО). Пік частоти спостерігається в період статевого дозрівання, а також переважання жінок (2/3 випадків).
Первинний ЛО найчастіше епізодичний, проте необхідно шукати спадковість. Він може бути одностороннім або двостороннім, рідше пов’язаним з ЛО статевих органів, верхніх кінцівок або обличчя.
У разі дифузного залучення шукайте супутні лімфатичні вади розвитку чи генетичне захворювання; за відсутності останнього проведення тесту на кишкову мальабсорбцію для виявлення кишкової лімфатичної вади розвитку є обов’язковим. У разі генералізованого ЛО можуть бути пов’язані анатомічні вади розвитку та клінічні прояви: кишкові лімфангієктазії, хилозний асцит, хилозний плевральний випіт, аномалія грудної протоки.
Недавнє відкриття специфічних маркерів та факторів росту лімфатичних ендотеліальних клітин та розробка генетично модифікованих моделей тварин (мишей з лімфатичними аномаліями) дозволили зрозуміти різні стадії лімфангіогенезу 2 на молекулярному рівні. Таким чином, було показано, що деякі спадкові ЛО обумовлені мутаціями генів, що беруть участь у лімфангіогенезі, таких як VEGFR3 при хворобі Мілрой, FOXC2 при наявності дистихіазу (подвійний ряд війок), SOX18 при синдромі HLT (гіпотрихоз, ЛО та телеангіектазії).
Первинна ЛО - одне з рідкісних захворювань (захворюваність менше 1/2000 жителів). Це може супроводжувати інші судинні вади розвитку, такі як:
Синдром Кліппеля-Треноне (складні форми з венозними, лімфатичними та кістковими вадами розвитку та інфільтрацією шкіри через везикули).
Синдром Паркеса-Вебера (дифузні артеріовенозні вади розвитку кінцівки зі збільшенням розміру цієї кінцівки та ризиком серцевої недостатності).
Або будьте частиною складних синдромів деформації:
Синдром Тернера: моносомія Х або структурний дефект Х-хромосоми, що представляє, у 30% випадків, ЛО рук і ніг при народженні та зникає приблизно у віці 2-3 років.
Синдром Нунан, або псевдосиндром Тернера, оскільки каріотип є нормальним, під час якого LO є непостійним.
Синдром жовтого нігтя, пов'язаний з ЛО та ураженням дихання.
Хвороба Вальдмана, яка характеризується OL, що часто вражає всі 4 кінцівки, пов’язані з первинними кишковими лімфангіектазіями, хилозним асцитом та хилозним плевральним випотом.
Клінічна
Діагноз ЛО перш за все клінічний. 3 Знання патофізіології, точні обставини її появи та конкретні ознаки є важливими. Систематичний підхід протягом анамнезу пацієнта, огляду та пальпації ураженої ділянки дозволяє встановити діагноз у більшості випадків. Клінічне обстеження також визначає місце розташування та точний ступінь ЛО, ступінь фіброзу тканин та оцінку ознак чашки та Стеммера.
Діагностика, як правило, проста, за винятком новонароджених та немовлят, через пухку зовнішність кінцівок у цьому віці. Складність у диференціації первинного LO від вторинного також іноді полягає в інтерпретації певних ініціюючих факторів. Таким чином, бешиха може виявити первинний ОЛ, іноді клінічно безсимптомний. 4 На практиці вважається, що ізольований інфекційний епізод, травма (розтягнення зв’язку, перелом) та форморіальні гормональні зміни (вагітність, прийом естроген-прогестагену) є лише пусковими механізмами первинної ПР.
Первинний ЛО включає дистальну кінцівку кінцівки, найчастіше нижню; може постраждати лише одна кінцівка або обидві, рідше верхні кінцівки, іноді верхня і нижня кінцівки з тієї ж або протилежної сторони.
На ранній фазі LO мінливий, регресивний вночі, максимум в кінці дня, що надає округлий вигляд у годинниковому склі, тильній стороні кисті або стопи та скручений вигляд пальців рук або ніг. . Знак відра непостійний. Поперечні складки позначені заповненням суглобових проміжків, знак Штеммера 5 розглядається як патогномонічний LO. Згодом LO стирає кісткові рельєфи щиколоток, заповнює ретро-малеолярні простори, що призводить до аспекту після ніг. По-друге, фіброз шкіри з’являється з фіброзними папулами, аденоїдами та глибокими поперечними складками. Можливі й інші презентації. У деяких випадках набряк призупиняється, досягаючи верхньої частини стегна. Це також може впливати на статеві органи, обличчя або бути генералізованим.
Найбільш поширеним первинним ЛО є ранній ЛО. Це починається в період статевого дозрівання або у молодих дорослих. Набряки часто еластичні, стискаються, приймаючи чашку стримано. Це набагато частіше у дівчат, ніж у хлопців. Еволюція LO відбувається поступово і навряд чи колись призводить до спонтанного вдосконалення.
У дітей набряки мають еластичну консистенцію, не піддаються чашці. Важливо з'ясувати, чи є це ізольований ОЛ чи пов'язаний з іншими аномаліями, щоб поліпшити управління та оперативну генетичну консультацію, оскільки 5% первинних ОЛ є спадковими.
Рідше LO є вродженим (Фігура 1). Це частіше у нижньої кінцівки, ніж у верхньої, еластичної консистенції, не беручи чашку. Часто діагноз ставлять лише через кілька тижнів або місяців. Зміни шкіри часто зустрічаються, з’являються в перші роки життя, особливо на пальцях ніг. Вроджена ПР іноді може регресувати в перші роки життя.
Вроджена первинна лімфедема правої нижньої кінцівки