Первинна та лікарняна допомога - дисліпідемія на практиці
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01499
Публікація: 12.07.2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 250-253
Керол Е. Оберт а, Ніколас Родонді а, н
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Ліпідна консультація, Медична поліклініка, Університетська клініка загальної внутрішньої медицини, Інсельспіталь, Бернський університет
b Бернський інститут сімейної медицини (BIHAM), Бернський університет
Дисліпідемія є фактором серцево-судинного ризику особливого значення. Невідповідність між американськими рекомендаціями та обмежувальною позицією швейцарської медичної ради щодо лікування дисліпідемії викликали численні запитання. Зміна способу життя рекомендується в будь-якому випадку; крім того, виходячи з поточних даних, статини все ще залишаються засобом вибору для вторинної серцево-судинної профілактики. Рішення щодо необхідності лікування наркотиками для первинної профілактики залежить від оцінки PROCAM щодо серцево-судинного ризику, яка була адаптована до населення Швейцарії; Попередньо слід виключити вторинну або сімейну дисліпідемію. У разі низького серцево-судинного ризику знижувати значення ЛПНЩ на основі цільових значень більше не рекомендується; натомість терапія базується на зміні способу життя.
вступ
Дебати останніх років щодо лікування статинами та розбіжності між американськими рекомендаціями Американського коледжу кардіологів та Американською кардіологічною асоціацією (ACC/AHA), з одного боку [1, 2], які пропонують збільшити кількість пацієнтів, які підлягають лікуванню, та більш обмежувальна позиція Швейцарської медичної ради, з іншого боку [3], породила численні запитання - особливо серед лікарів загальної практики - щодо вказівки та користі цього класу ліків. Крім того, статті широкого загалу в газетах і журналах, радіопрограми та книги ставлять під сумнів роль холестерину в серцево-судинних захворюваннях і викликають сумніви у пацієнтів; деякі навіть припинили лікування, в тому числі пацієнти з високим серцево-судинним ризиком (CVR) [4]. Метою цієї статті є узагальнення діагностичних та терапевтичних заходів, які необхідно вжити в кабінеті лікаря щодо дисліпідемії.
Дисліпідемія: класифікація та причини
Відповідно до спрощеної класифікації Фредріксона [5] розрізняють три типи дисліпідемії:
1) чиста гіперхолестеринемія з показниками холестерину ЛПНЩ, що перевищують рекомендовані в настановах значення, що залежать від ризику (від 1,8 ммоль/л);
2) Чиста гіпертригліцеридемія зі значеннями тригліцеридів> 5 ммоль/л;
3) Змішана гіперліпідемія, при якій рівень холестерину та тригліцеридів підвищений.
Виходячи з етіології, дисліпідемії поділяють на:
- полігенні форми та форми, на які впливають фактори навколишнього середовища (найпоширеніші).
Спочатку слід виключити вторинну та сімейну форми, оскільки пов'язані з цим CVR та лікування відрізняються від полігенних та екологічних форм.
діагностика
Вторинні та сімейні форми
Якщо присутня дисліпідемія, спочатку слід виключити вторинну форму, оскільки в цьому випадку рівень ліпідів часто нормалізується шляхом усунення причини. Вторинні дисліпідемії можуть виникнути, зокрема, внаслідок недостатньої роботи щитовидної залози, цукрового діабету 2 типу, алкоголізму, ожиріння, куріння тютюну та вживання деяких ліків. Деякі причини вторинної дисліпідемії (такі як ожиріння та діабет 2 типу) також є загальними у пацієнтів з CVR. Якщо контроль етіологічних факторів може виправити дисліпідемію, це свідчить про вторинну природу розладу.
| Таблиця 1: Критерії, які передбачають сімейну дисліпідемію в медичній практиці. | |
| анамнез | Людина або близький родич мав серцево-судинні захворювання в минулому (у молодому віці) 1 Ксантоми сухожиль або геронтит відносно першого ступеня відносно 7 ммоль/л, холестерин ЛПНЩ> 5 ммоль/л та/або тригліцериди> 5 ммоль/л |
| 1 Особливо у чоловіків повноекранний режим Ілюстрація 1: Оцінка PROCAM та рекомендації щодо лікування для швейцарського населення (калькулятор ризику на www.agla.ch). | |
У таблиці 2 наведені класи препаратів, рекомендовані для окремих форм дисліпідемії. Статини залишаються терапією з найбільшою та найкраще задокументованою ефективністю у зниженні рівня ЛПНЩ та частоти серцево-судинних подій, пов'язаних з гіперхолестеринемією. Вигода в цьому відношенні найбільша при високому CVR. Рекомендується контролювати прихильність та переносимість після початку лікування та перевіряти лабораторні показники через шість тижнів (або через три місяці, якщо лікування розпочато в результаті гострої судинної події, а лабораторні показники спочатку сфальсифіковані та не піддаються інтерпретації). Як тільки рівень ліпідів стабілізується, достатньо щорічної перевірки.
| Таблиця 2: Ліпідознижуючі терапії залежно від типу дисліпідемії. | |||
| захворювання | Чиста гіперхолестеринемія (високий рівень холестерину ЛПНЩ) | Змішана гіперліпідемія | Виражена гіпертригліцеридемія (> 5 ммоль/л) |
| Перший вибір | Статини 1 | Статини 1 | Зміна способу життя Якщо недостатньо: фібрати |
| Альтернативи на випадок непереносимостіабо взаємодії | Езетиміб Холестирамін Інгібітор PCSK9 2 | Фібрати Риб'ячий жир | Статини 1 |
| Поєднання, якщо ефективність недостатня | Статини 1 + езетиміб 3 Статини 1 + холестирамін Статини 1 + інгібітор PCSK9 2 | Статини 1 + езетиміб 3 Фібрати + езетиміб (Статини + фібрати) 4 | |
| 1 представник статинів, відсортованих за збільшенням потенції: флувастатин, правастатин, симвастатин, пітавастатин, аторвастатин, розувастатин. 2 інгібітори PCSK9 можна розглядати в наступних випадках (часто після консультації з фахівцем з ліпідів), якщо цільові значення не були досягнуті, і страхова компанія погодилася: дорослий із важкою гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією; Дорослий із клінічними атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями; Дорослий або дитина віком від 12 років із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією. 3 Для комбінації статини + езетиміб користь з точки зору клінічних подій була виявлена лише при вторинній профілактиці. 4 Комбінація статинів + фібратів рекомендується лише обмежено через підвищений ризик міопатії; комбінація з гемфіброзилом протипоказана (ризик рабдоміолізу). | |||
Якщо цільове значення LDL не досягається, незважаючи на максимально переносиму дозу статину, можуть бути вказані комбінації декількох активних інгредієнтів, особливо для вторинної профілактики [9] або у випадку сімейної дисліпідемії; однак їхній ефект менш добре задокументований.
Новим варіантом є моноклональні антитіла проти PCSK9 (еволокумаб, алірокумаб). Вони можуть поєднуватися зі статинами і дозволяють додатково знизити значення ЛПНЩ на 40–60%, особливо при сімейній дисліпідемії або для вторинної профілактики, якщо цільові значення не досягнуті [10, 11]. Перші рандомізовані дослідження, що перевіряють ефективність цих препаратів у зменшенні кількості серцево-судинних подій, тривають і повинні бути опубліковані в 2018 році. Показання наведені в таблиці 2. Дуже висока ціна та необхідність угоди зі страховою компанією про відшкодування витрат в даний час обмежують призначення цього класу наркотиків до особливо серйозних випадків; часто для цього доводиться викликати спеціаліста з ліпідів.
Протипоказання та небажані ефекти статинів
Виражений холестаз, гостра гепатоцелюлярна недостатність та декомпенсований цироз є абсолютними протипоказаннями для лікування статинами. Відносними протипоказаннями, які можуть вимагати корекції дози, є компенсований цироз, НАСГ, хронічна нефропатія або використання інгібіторів цитохрому Р450 (наприклад, антимікотиків, Макроліди, блокатори кальцієвих каналів та інгібітори протеази).
Дифузна міалгія (на практиці страждає 5–20% пацієнтів) є основною причиною припинення терапії [12, 13]. У разі м’язових симптомів (міалгія, слабкість та/або судоми) необхідно визначити креатинкіназу (КК) та оцінити часовий зв’язок між початком та припиненням терапії. Потім можна розпочати ще одну спробу з іншим статином, при міозиті з обережністю. При рабдоміолізі (ниркова недостатність і КК, що перевищує норму в 40 разів), той самий статин не можна застосовувати знову [13]. Однак рутинне визначення ХК не вказується [14].
У більшості випадків печінка добре переносить статини, крім пацієнтів з важкими захворюваннями печінки або алкоголем. Концентрація аланінамінотрансферази (АЛАТ/АЛАТ) зростає у 0–3% пацієнтів до 2-3 разів вище норми, переважно протягом перших дванадцяти тижнів лікування та у високих дозах; розлад, як правило, самообмежується в міру прогресування. Фульмінантний гепатит спостерігається дуже рідко (0,0002%/рік). Ферменти печінки слід визначати лише у ризикованих ситуаціях (хронічний гепатит, зловживання алкоголем, можливі лікарські взаємодії). Якщо рівень АЛАТ підвищується більш ніж у 3 рази від норми або є холестаз, лікування слід припинити та виключити іншу етіологію.
Літні пацієнти
Хоча в літературі мало даних про пацієнтів старше 82 років, вік як такий не є абсолютним протипоказанням для терапії статинами для вторинної профілактики.При первинній профілактиці дослідження показали, що вона не приносить користі пацієнтам від 70 до 75 років для початку терапії статинами [15]. Якщо лікування триває, може бути корисно поговорити з пацієнтом про припинення лікування, особливо у випадку мультиморбідності та полімедикації. Перед початком нової терапії бажано врахувати наступні фактори: тривалість життя, яку можна оцінити, використовуючи прогнозні оцінки, наприклад (www.eprognosis.org [16]), функціональний та когнітивний стан та бажання Пацієнти та наявність полімедикації та/або мультиморбідності (два останні фактори суттєво збільшують ризик лікарських взаємодій та побічних ефектів).
Висновок
Дисліпідемія є важливим фактором CVR. Через різницю в лікуванні та підвищений ризик серцево-судинних подій у молодих пацієнтів не можна залишати без уваги вторинні та сімейні причини. Медикаментозне лікування, як правило, статинами, завжди показано в разі вторинної профілактики, але залежить від CVR у випадку первинної профілактики.
Найголовніше для практики
Перед лікуванням дисліпідемії слід виключити вторинні та сімейні форми, оскільки показники ризику не застосовуються, а ризик серцево-судинних подій високий у пацієнтів молодшого віку. Терапія повинна бути адаптована до індивідуального випадку залежно від виду профілактики (первинної чи вторинної). Статини призначаються для первинної профілактики у пацієнтів з високим та середнім серцево-судинним ризиком, а також для вторинної профілактики. Якщо серцево-судинний ризик низький, рекомендується лише зміна способу життя.
Адреса для кореспонденції
Професор Ніколас Родонді
Керівник медичної поліклініки
Університетська клініка загальної внутрішньої медицини
Інсельспіталь
Бернський університет
CH-3010 Берн
Ніколас.Родонді [at] insel.ch
література
1 Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 Керівництво ACC/AHA щодо лікування холестерину в крові для зменшення атеросклеротичного серцево-судинного ризику у дорослих: звіт Американської колегії кардіологів/Американської кардіологічної асоціації з питань практичних рекомендацій. Тираж. 2014; 129 (25 Додаток 2): S1-45.
2 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, et al. Керівництво AHA/ACC за 2013 рік щодо управління способом життя для зменшення серцево-судинного ризику: звіт Американської колегії кардіологів/Американської асоціації серцевих асоціацій з практичних рекомендацій Тираж. 2014; 129 (25 Додаток 2): S76-99.
3 дошки Sm. Le traitement par statines en tant que preévention primaire des maladies cardiovasculaires. 2013 рік.
4 Безін Дж., Френсіс Ф., Нгуєн Н.В., Робінзон П, Блін Р, Фур'є-Реглат А та ін. Вплив публічної події в ЗМІ на використання статинів у французькому населенні. Архіви серцево-судинних захворювань. 2016 рік.
5 Фредріксон Д.С. Міжнародна класифікація гіперліпідемій та гіперліпопротеїнемій. Ann Intern Med. 1971; 75 (3): 471-2.
6 Khera AV, Won HH, Peloso GM, Lawson KS, Bartz ™, Deng X, et al. Діагностична врожайність та клінічна корисність секвенування сімейних генів гіперхолестеринемії у пацієнтів з важкою гіперхолестеринемією. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (22): 2578-89.
7 Futema M, Shah S, Cooper JA, Li K, Whittall RA, Sharifi M, et al. Уточнення варіанту вибору для оцінки генетичного ризику холестерину ЛПНЩ у діагностиці полігенної форми клінічної сімейної гіперхолестеринемії та реплікації у зразках з 6 країн. Клінічна хімія. 2015; 61 (1): 231-8.
8 Brun N, Aubert CE, Nanchen D, Rodondi N.Нові вказівки щодо скринінгу та лікування сімейної дисліпідемії. Преподобний Мед Швіс. 2016; 12 (508): 435-9.
9 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Езетиміб доданий до терапії статинами після гострих коронарних синдромів. N Engl J Med.2015; 372 (25): 2387-97.
10 Робінзон Дж.Г., Колхун Х.М., Бейз ВІ., Джонс П.Х., Ду Ю, Ханотін С.,
та ін. Ефективність та безпека алірокумабу як додаткової терапії у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком та гіперхолестеринемією, що не контролюється належним чином аторвастатином (20 або 40 мг) або розувастатином (10 або 20 мг): дизайн та обґрунтування досліджень ODYSSEY OPTIONS. Клін Кардіол. 2014; 37 (10): 597-604.
11 Santos RD, Watts GF. Сімейна гіперхолестеринемія: надходять інгібітори PCSK9. Ланцет (Лондон, Англія). 2015; 385 (9965): 307-10.
12 Rodondi N GB, Collet TH, Battegay E. Quels niveaux de cholestérol devrait-on traiter en Suisse? Форум Med Suisse. 2011; 11 (27): 467-72.
13 Brosteaux C, Ruiz J, Buclin T, Kuntzer T, Rodondi N. Статини та м’язові побічні ефекти. Преподобний Мед Швіс. 2010; 6 (239): 510, 2-4, 6-7.
14 Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK та ін. М'язові симптоми, пов'язані зі статинами: вплив на терапію статинами - Заява Європейського товариства з питань консенсусу щодо оцінки, етіології та управління. Eur Heart J. 2015; 36 (17): 1012-22.
15 Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Правастатин у людей похилого віку з ризиком розвитку судинних захворювань (PROSPER): рандомізоване контрольоване дослідження. Ланцет (Лондон, Англія). 2002; 360 (9346): 1623-30.
16 Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Розробка та перевірка прогностичного індексу 4-річної смертності у дорослих людей похилого віку. ДЖАМА. 2006; 295 (7): 801-8.
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/