Первинна та лікарняна допомога - оновити недоїдання
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10133
Публікація: 2 жовтня 2019 р
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (10): 320-323
Селіна Бернет а, Лоуренс Гентон б, Клаудія Крігер с, Філіп Шютц а
Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
кантональна лікарня Аарау; b Університетська лікарня Женеви; c Kantonsspital St. Gallen
Неправильне харчування є поширеною проблемою у зростаючому поліморбідному, літньому населенні. Далі ми хотіли б обговорити декілька моментів, що стосуються недоїдання та розглянути особливу форму - синдром короткої кишки. Ми також хотіли б коротко представити нові захоплюючі концепції про роль мікробіома в недоїданні.
Деякі принципи недоїдання
До 30% пацієнтів у стаціонарних умовах мають підвищений ризик недоїдання [1], саме тому недоїдання стає важливою темою в стаціонарних умовах. Особливо страждають поліморбідні пацієнти, які часто схильні через свою іммобілізацію та хронічний перебіг захворювання.
Які патофізіологічні причини гіпотрофії?
Що означає недоїдання для пацієнтів?
Гіпотрофія пов’язана з поганими результатами (довший термін перебування в лікарні, збільшення кількості повторних госпіталізацій, зниження якості життя) та з вищим ризиком зараження та смертності [1, 3–5]. Тому запобігання неправильному харчуванню або якнайкраще лікування його має центральне значення.
Застосування дієтологічної терапії здається інтуїтивно правильним. Однак з патофізіологічної точки зору існують різні вказівки на те, що занадто швидке виправлення занадто великим харчуванням у гострій фазі захворювання також може бути шкідливим ("перегодовування").
У 2016 році група експертів розробила харчовий алгоритм, який може бути використаний в клінічних умовах і в першу чергу базується на фізіологічних міркуваннях (рис. 1) [6].
повноекранний Ілюстрація 1: Адаптований алгоритм відповідно до консенсусу експертної групи [6]. Передруковано з Bounoure L, et al. Виявлення та лікування пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні, або страждають від недоїдання: запропоновані процедури на основі затверджених рекомендацій. Харчування. 2016; 32 (7-8): 790-8., З дозволу Elsevier.
Перш за все, важливо виявити пацієнтів із ризиком. Можливим інструментом скринінгу є показник харчового ризику (NRS 2002; www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/appendix/14_nutritional_risk_score_n_kondrup.pdf), який вимірює вік пацієнта, стан харчування та тяжкість захворювання. Залучає хвороби. Якщо показник підвищений, існує ризик недоїдання. Необхідність індивідуальної дієтичної терапії обговорюється в міждисциплінарній групі. Потім дієтологічна терапія нарощується поетапно відповідно до алгоритму залежно від успіху. Індивідуальні цілі лікування визначаються залежно від тяжкості захворювання.
Гіпотрофія часто є результатом різних факторів, які поєднуються у хронічно хворих пацієнтів. Але існують також специфічні клінічні картини, які можуть призвести до розладу всмоктування в кишечнику і - якщо не лікувати належним чином - до недоїдання, наприклад синдрому короткої кишки.
Синдром короткої кишки - конкретний приклад недоїдання
Синдром короткої кишки описує форму відмови кишечника, яка може бути наслідком відповідного вкорочення кишечника (наприклад, після операції). За даними Німецького товариства харчової медицини (DGEM), недостатність кишечника визначається як нездатність підтримувати білковий, енергетичний, рідинний та мікроелементний баланс через обмежену резорбтивну здатність кишечника. Для ступеня кишкової недостатності, а також для відповідного планування терапії вирішальне значення має те, наскільки залишається функціональний кишечник.
У людини всмоктування поживних речовин і вітамінів відбувається майже виключно в тонкому кишечнику (2/3 тонка кишка, 1/3 клубова кишка); у товстому кишечнику вода в основному виводиться з ще дуже рідкого стільця. Після хірургічної резекції або функціональної втрати тонкої кишки (наприклад, через пухлину або ішемію кишечника) виникає нестача поживних речовин і відбувається зневоднення - два потенційно смертельних ускладнення. Також можуть виникати хологічна діарея, жирний стілець із втратою жиророзчинних вітамінів, камені в нирках та остеопороз. Довжина залишилася тонкої кишки після операції дозволяє зробити висновки про необхідну дієтичну терапію. Якщо залишок тонкої кишки довжиною 1 м і збережена безперервність товстої кишки, пацієнт зазвичай не потребує тривалої парентеральної терапії харчування.
Перспективи: Роль мікробіома та трансплантації стільця як терапевтичних варіантів?
Весь наш мікробіом становить близько 1 кг маси тіла і знаходиться в цілому кишечнику, насамперед у товстому кишечнику. У нашому кишечнику є приблизно стільки бактерій, скільки в нашому організмі клітин [8]. Тому не дивно, що вони відіграють важливу роль у нашому харчуванні. Хоча роль мікробіома в ожирінні була добре вивчена, зараз є нові цікаві уявлення про недоїдання.
У сільськогосподарських науках про та антибіотики десятиліттями використовуються для оптимізації росту сільськогосподарських тварин. Дослідження Сміта та співавт. [9] досліджував розвиток ваги мишей, яким пересаджували стілець від недоїдаючих малавійських близнюків, порівняно з мишами, які отримували стілець від партнерів-близнюків нормальної ваги. Було встановлено, що ті миші, які отримували фекалії недоїданого близнюка, розвивали недоїдання, отримуючи ту саму дієту. У контрольної групи з фекаліями нормально-зваженого близнюка гіпотрофія не розвивалася.
Блантон та ін. [10] також визнав, що додавання п’яти штамів бактерій до недоїдаючих мишей може збільшити м’язову масу та вагу. З цього можна зробити висновок, що зміни в складі наших кишкових бактерій мають вирішальний вплив на наш харчовий статус.
Дослідження на людях показали, що у пацієнтів із нормальною вагою порівняно з пацієнтами із ожирінням та аноректиком спостерігається зміна складу та різноманітності кишкових бактерій [11–15].
Тож використання профі та антибіотиків також може покращити харчову ситуацію в організмі людини?
Це те, що хотіли показати різні контрольовані рандомізовані дослідження у дітей [16–18]. Результати були суперечливими, і ніякого ефекту від застосування антибіотиків для набору ваги не було видно. Застосування Synbiotic 2000 Forte (поєднання бактерій та бактеріальних препаратів, що стимулюють ріст) для харчової терапії також не показало жодного ефекту [19].
Але як щодо трансплантації стільця, яка вже мала успіх у моделі миші?
Докази трансплантації стільця при повторних клостридійних інфекціях та для лікування хвороби Крона були показані в різних дослідженнях [20–22]. Терапія основного захворювання також призвела до поліпшення недоїдання та збільшення ваги.
Що стосується терапії недоїдання при інших захворюваннях, клінічних даних поки що бракує.
Навіть якщо ситуація дослідження на сьогоднішній день незрозуміла, мікробіом, безумовно, відіграє важливу роль у нашому харчовому статусі. Сподіваємося, як саме цей факт може бути використаний терапевтично в майбутньому, буде показано в майбутніх дослідженнях - нам цікаво!
висновок для практики
• Багато пацієнтів у клінічних умовах мають підвищений ризик недоїдання. Систематичний скринінг важливий для виявлення цих пацієнтів.
• Необхідно шукати причини, що піддаються лікуванню, і, за необхідності, встановити дієтичну терапію. Тут може бути корисним алгоритм терапії.
• У разі специфічних розладів у кишечнику, наприклад, синдрому короткої кишки, важливим є патофізіологічне розуміння, щоб розпочати правильні терапевтичні етапи. Залишок довжини кишечника має прогностично найбільше значення.
• Нові дані про тварин та людей показують, що мікробіом, швидше за все, відіграватиме роль у недоїданні. Зміна мікробіома через цілеспрямовану трансплантацію стільця та використання про- та антибіотиків є цікавим потенційним новим терапевтичним підходом.
Кредити
Адреса для кореспонденції
Професор доктор мед. Філіп Шютц
Начальник загальної внутрішньої та невідкладної медицини
Кантональна лікарня Aarau AG
Телльштрассе 25
CH-5001 Aarau
philipp.schuetz [at] ksa.ch
література
1 поля S та ін. Асоціація харчового ризику та несприятливих медичних наслідків у різних стаціонарних медичних груп. Харчування. 2015; 31 (11-12): 1385-93.
2 поля S та ін. Розкриття зв'язку між недостатнім харчуванням та несприятливими клінічними результатами: асоціація гострих та хронічних заходів щодо харчування з біомаркерами крові з різних патофізіологічних станів. Енн Нутр Метаб. 2016; 68 (3): 164-72.
3 Villet S, et al. Негативний вплив гіпокалорійного харчування та енергетичного балансу на клінічний результат у пацієнтів реанімації. Клін Нутр. 2005; 24 (4): 502-9.
4 Касаер М.П. та ін. Раннє та пізнє парентеральне харчування у важкохворих дорослих. N Engl J Med.2011; 365 (6): 506-17.
5 Lim SL та ін. Недоїдання та його вплив на вартість госпіталізації, тривалість перебування, реадмісію та 3-річну смертність. Клін Нутр. 2012; 31 (3): 345-50.
6 Bounoure L, et al. Виявлення та лікування стаціонарних хворих, які страждають від недоїдання, або мають ризик недоїдання: запропоновані процедури, засновані на затверджених рекомендаціях. Харчування. 2016; 32 (7-8): 790-8.
7 Матарезе LE. Харчування та оптимізація рідини для пацієнтів із синдромом короткої кишки. JPEN J Парентера Ентеральна нутр. 2013; 37 (2): 161-70.
8 Sender R, Fuchs S, Milo R. Чи насправді ми значно переважаємо? Перегляд співвідношення клітин бактерій та приймаючих клітин у людей. Клітинка. 2016; 164 (3): 337-40.
9 Сміт М.І. та ін. Хороші мікробіоми малавійських пар-близнюків, що не відповідають квашіоркору. Наука. 2013; 339 (6119): 548-54.
10 Blanton LV, et al. Бактерії кишечника, які запобігають порушення росту, що передаються мікробіотою від недоїдаючих дітей. Наука. 2016; 351 (6275).
11 Genton L, Cani PD, Schrenzel J. Зміни кишкового бар’єру та мікробіоти кишечника при обмеженні їжі, позбавленні їжі та витраті білкової енергії. Клін Нутр. 2015; 34 (3): 341-9.
12 Tremaroli V, Kovatcheva-Datchary P, Backhed F. Роль мікробіоти кишечника у збиранні енергії? Ну. 2010; 59 (12): 1589-90.
13 Ley RE та ін. Мікробна екологія: мікроби кишечника людини, пов’язані з ожирінням. Природа. 2006; 444 (7122): 1022-3.
14 Turnbaugh PJ, et al. Мікробіом кишечника, пов’язаний із ожирінням, із підвищеною здатністю до збору енергії. Природа. 2006; 444 (7122): 1027-31.
15 Гордон JI та ін. Мікробіота кишечника людини та недоїдання. Sci Transl Med.2012; 4 (137): 137ps12.
16 Berkley JA та ін. Щоденна профілактика ко-тримоксазолу для запобігання смертності у дітей з ускладненим важким гострим недоїданням: багатоцентрове, подвійне сліпе, рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Lancet Glob Health. 2016; 4 (7): e464–73.
17 Трехан І та ін. Антибіотики як частина лікування важкого гострого недоїдання. N Engl J Med.2013; 368 (5): 425-35.
18 Isanaka S, et al. Звичайний амоксицилін при неускладненому важкому гострому недоїданні у дітей. N Engl J Med.2016; 374 (5): 444-53.
19 Kerac M, et al. Пробіотики та пребіотики для важкого гострого недоїдання (дослідження PRONUT): подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження ефективності в Малаві. Ланцет. 2009; 374 (9684): 136-44.
20 Cui B, et al. Трансплантація мікробіоти калу через середину кишечника на рефрактерну хворобу Крона: безпека, доцільність та результати дослідження. J Гастроентерол Гепатол. 2015; 30 (1): 51-8.
21 Ehlermann P, Dosch AO, Katus HA. Перенесення фекалій донора при повторній діареї, пов’язаній з Clostridium difficile, при трансплантації серця. J Пересадка легенів серця. 2014; 33 (5): 551-3.
22 Alang N, Kelly CR. Збільшення ваги після трансплантації мікробіоти калу. Відкрити форум Infect Dis. 2015; 2 (1): ofv004
Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/