Первинні форми гіпертригліцеридемії рідкісні, але небезпечні
При гіпертригліцеридемії спочатку слід думати про вторинну причину, оскільки первинні генетичні форми дуже рідкісні. Однак останнє може спричинити тяжкий панкреатит, що загрожує життю, саме тому необхідна ефективна терапія незалежно від серцево-судинного ризику.
При гіпертригліцеридемії розрізняють первинні, тобто генетично обумовлені, та вторинні форми. "Первинні форми дуже рідкісні, тому вам завжди слід спочатку думати про другорядну причину", - говорить д-р. Ульріке Шац, Дрезден. При спадковій гіпертригліцеридемії TG підвищується, холестерин ЛПВЩ знижується, а холестерин LDL є нормальним. При синдромі хіломікронемії TG значно підвищується, а холестерин ЛПВЩ і LDL знижується. При комбінованій гіперліпопротеїнемії TG і LDL підвищуються, а HDL знижуються.
Більшості пацієнтів не потрібно голодувати для визначення тригліцеридів. Це стосується початкового визначення для дітей гострого коронарного синдрому, пацієнтів літнього віку та стабільної медикаментозної терапії. Однак голодування корисне при тригліцеридах> 440 мг/дл, відомій гіпертригліцеридемії, у діабетиків та перед початком прийому ліків, які можуть спричинити важку гіпертригліцеридемію. Визначення не-ЛПВЩ також корисно. Це результат віднімання ЛПВЩ із загального холестерину. На додаток до ЛПНЩ, ліпопротеїну (а) та тригліцеридів, що містять ЛПНЩ, не-ЛПВЩ також включає залишки. Ці залишкові частинки хіломікронів дуже атерогенні. Якщо різниця між ЛПНЩ та не-ЛПВЩ становить> 30 мг/дл, терапію слід посилити. "Навіть якщо в настанові не вказано цільове значення тригліцеридів, слід завжди шукати інші фактори ризику при значеннях> 150 мг/дл", - говорить Шац.
Різні диліпідемії вимагають різної терапії.
Тригліцериди - лише слабкий фактор ризику
У той час як збільшення ЛПНЩ і зниження ЛПВЩ вважаються власними сильними факторами серцево-судинного ризику, гіпертригліцеридемії надається лише додаткове значення як такої. "У великому метааналізі тригліцериди після коригування за віком та статтю можна було б визначити як фактор серцево-судинного ризику, але після подальшого коригування на ЛПВЩ та не-ЛПВЩ асоціація вже не була суттєвою", - говорить проф. Ульріх Юліус, Дрезден. Але в довгостроковому дослідженні 22-річна смертність у пацієнтів з важкою гіпертригліцеридемією була на 68% вищою, ніж у пацієнтів із нормальними показниками. А дослідження Prove-It TIMI-22 показало підвищений ризик рецидиву серцево-судинних подій, коли ТГ були> 150 мг/дл.
Найпоширенішими генетичними порушеннями є дефіцит ліпопротеїнової ліпази, сімейний дефіцит ApoC-II та ApoA-V. Як правило, хіломікрони та ЛПНЩ також збільшені при цих захворюваннях. Плазма ліпемічна і виглядає молочно-білою, а TG зазвичай значно підвищений (> 850 мг/дл). Клінічно у постраждалих є еруптивні ксантоми, гепатоспленомегалія та важкий рецидивуючий панкреатит, які часто мають септичний характер і призводять до поліорганної недостатності. Пізні ускладнення - це екскреторна недостатність підшлункової залози, діабет та карцинома підшлункової залози. "Надзвичайно високий рівень тригліцеридів виявляється при сімейному синдромі хіломікронемії, який завжди слід розглядати як хворобу, що загрожує життю, тим більше, що в даний час навряд чи існує ефективна терапія цієї хвороби", - говорить Шатц. У таких пацієнтів можливий лише плазмообмін.
Спектр вторинних причин широкий. Сюди входять зловживання алкоголем, гіпотиреоз, метаболічний синдром, цукровий діабет, аутоімунні захворювання, вагітність та наркотики, а саме глюкокортикоїди, циклоспорин, естрогени, тамоксифен, бета-адреноблокатори, тіазиди, спіронолактон, ВІЛ-препарати та ретиноїди.
В основі терапії лежать зміни способу життя. "Абсолютна відмова від алкоголю є пріоритетом, оскільки навіть 100 мл пива призводять до збільшення тригліцеридів на 160 мг/дл", - говорить Шац. Споживання калорій повинно базуватися на нормальній вазі, і, перш за все, слід обмежити споживання насичених жирних кислот. Дієта повинна складати 30 г клітковини/добу. Крім того, спостерігається підвищена фізична активність. "Дієта плюс фізичні вправи знижують значення приблизно на 50%", - говорить Шатц.
Можливо, знадобляться ліки
Хоча ТГ у вторинних формах часто нормалізується шляхом усунення причини або зміни способу життя, первинні форми, як правило, вимагають прийому ліків з фібратом. Це означає, що TG може бути зменшений на 30-50%. "У дослідженні вторинної профілактики з безафібратом первинна кінцева точка летального та нефатального інфаркту міокарда плюс раптова серцева смерть була зменшена на 9,4%, але це не було статистично значущим", - сказав Юліус. Однак у дослідженні загальна смертність пацієнтів з гіпертригліцеридемією знизилася на 25%.
Омега-3 жирні кислоти, статини та езетиміб, з іншого боку, мають подібний вплив на показники TG. У настанові вони рекомендовані лише серцево-судинним пацієнтам з високим ризиком, тобто, насамперед, у випадку генетично зумовленої комбінованої гіперліпопротеїнемії. Тут фенофібрат слід поєднувати зі статином. "Така комбінація вимагає щотижневих показників печінки та нирок і перевірки CK на початку", - говорить Шац. Під час вагітності не слід призначати препарати, що знижують ліпід.
джерело
«Гіпертригліцериди - що робити?» На Конгресі діабету, 26 травня 2017 р. У Гамбурзі