Первинний біліарний цироз (ідіопатичний)

Огляд

Первинний або ідіопатичний цироз - це стан, що характеризується хронічним та прогресуючим запаленням печінки. Точна етіологія цього стану залишається невідомою, незважаючи на те, що він інтенсивно вивчається. В даний час вважається, що це аутоімунне захворювання.

Ця патологія дуже важлива, оскільки агресія, яку вона чинить на паренхіму, нарешті ускладнюється жовчним холестазом, спричиненим руйнуванням жовчних проток малого та середнього калібру.
Ці зміни з часом призводять до незворотних порушень функції клітин печінки. Оскільки цироз є останньою стадією захворювання, термін первинний біліарний цироз є дещо суперечливим.

Первинний біліарний цироз частіше зустрічається у жінок на п’ятому десятилітті життя, і симптоми можуть суттєво змінити якість життя пацієнтів і навіть можуть стати інвалідом. За оцінками експертів, близько 90% пацієнтів - жінки. Здається, хвороба частіше зустрічається у Великобританії та скандинавських країнах, її частота коливається в межах 25-15 випадків на 100 000 жителів.

На прогноз значний вплив мають клінічний вигляд, результати параклінічних досліджень пацієнта, а також порушення самої функції печінки. Пацієнти можуть залишатися безсимптомними протягом тривалого часу, але якщо хвороба розпочалась і ігнорується, а лікування застосовується не відразу, пацієнти можуть померти максимум через 10 років.

Будьте в курсі еволюції епідемії коронавірусу в Румунії! Захищайте себе та захищайте інших, дотримуючись заходів запобігання, рекомендованих владою.

Зміст статті

причини

Точна причина цього стану поки що залишається невідомою, але є багато свідчень, що підтверджують його аутоімунну природу.

Найважливіші такі індекси представлені:
- Наявність порушень гуморальної та клітинної імунної системи (особливо підвищена концентрація Ig M імуноглобулінів);
- Циркулюючі аутоантитіла, особливо антимітохондріальні та антинуклеарні аутоантитіла;
- Формування гранульом печінки та лімфатичних вузлів (останні розташовані переважно в локорегіональних лімфатичних вузлах);
- Асоціація з іншими аутоімунними захворюваннями (аутоімунний тиреоїдит, склеродермія, сухий кератокон’юнктивіт, явища Рейно).

Хоча причина залишається незрозумілою, були виявлені різні фактори ризику, такі як:

1. Генетичне поле
У родичів 1 ступеня пацієнтів з ідіопатичним біліарним цирозом дуже високий ризик розвитку захворювання.

2. Стійка інфекція Enterobactericaee
У пацієнтів з первинним біліарним цирозом значно більша частота інфекцій сечовивідних шляхів з грамнегативними мікробами.

3. Вік і стать
Особливо страждають жінки у віці від 40 до 60 років.

Патогенний процес характеризується постійним руйнуванням малих і середніх жовчних проток. Після знищення вони більше не можуть бути регенеровані, або процес їх заміни неефективний. Безпосереднім результатом руйнування проток є порушення внутрішньопечінкового потоку жовчі та затримка токсичних речовин, що виводилися через жовч. Якщо це затримка відбувається, печінка страждає ще більше, оскільки токсичні продукти також впливають як на структуру, так і на функції гепатоцитів.

Обструкція відтоку жовчі протягом тривалого періоду викликає цироз печінки. Це, в свою чергу, може призвести до ряду інших захворювань та ускладнень, найсерйознішим з яких є гепатоцелюлярна карцинома.

симптоми

Симптоми починаються поступово. Ідіопатичний біліарний цироз не має бурхливих або дуже сугестивних (специфічних) проявів, а швидше системних та загальних змін.

Найпоширеніші включають:
- Біль у животі, особливо в правому підребер’ї або в усій правій черевній боці;
- Гепатомегалія (зустрічається у 25% пацієнтів);
- ксантелазма;
- Жовтяниця (з’являється у 10%);
- стеаторея;
- Астенія;
- сверблячий;
- Сухі синдроми (ксерофтальмія, ксеростомія).

З них фахівці вважають, що астенія та свербіж є одними з найпоширеніших та постійних.

Астенія зустрічається у понад 70% пацієнтів і, як правило, є першим симптомом, який привертає їх увагу. Це може бути дуже важливим і змушує пацієнта зменшувати свою щоденну діяльність. В результаті його ефективність знижується, і він рано чи пізно приїжджає звертатися до лікаря, щоб поставити діагноз та розпочати спеціалізоване лікування. У деяких випадках астенія може бути пов'язана з депресивним або обсесивно-компульсивним розладом.

Причина астенії в клінічній картині пацієнтів із первинним біліарним цирозом не з’ясована до кінця, але фахівці вважають, що це викликано порушенням нітемерального ритму, що виникає при цьому захворюванні (пацієнт має безсоння і постійно сонливий протягом дня). Однак не існує взаємозв'язку між тяжкістю втоми та ступенем збудника печінки.

Свербіж - це симптом, який спостерігається у 55% пацієнтів, і в 10% випадків він дуже інтенсивний і спричинює подряпини, які можуть стати суперінфікованими, що призводить до розвитку інфекцій та локально-регіонарних ускладнень.

Параклінічна картина при аутоімунних захворюваннях печінки

Видача медичних звільнень від занять фізичною культурою та спортом для учнів та студентів

Як фармацевти допомагають вам, коли стикаєтесь із проблемою здоров’я?

Параклінічні дослідження

З пацієнтів з первинним біліарним цирозом приблизно 25% діагностують після планових обстежень, які проводяться або для діагностики інших захворювань, або для щорічного медичного обстеження.

Однак, якщо у пацієнта є симптоми, що визначають його подання лікарю, розслідування починається з анамнезу, який повинен бути зосереджений на питаннях про появу симптомів, їх природі та розвитку з часом, а потім пацієнт повинен бути фізично обстежений.

Результати, отримані при фізичному обстеженні, залежать від еволюційної стадії захворювання. На ранніх стадіях в організмі відсутні суттєві або специфічні зміни, але в міру прогресування захворювання спостерігаються шкірні зміни, садна, ксантелазми та окремі ознаки деяких захворювань печінки, таких як:
- гепатомегалія;
- Гіперпігментація шкіри та слизової;
- спленомегалія;
- Жовтяниця шкіри;
- Стигмати хронічного цирозу: долонна еритема, асцит, периферичний набряк, втрата м’язів.

Параклінічні дослідження, проведені на пацієнтах, керуються інформацією, що міститься в анамезі та загальному фізичному обстеженні, і складаються з:

1. Дослідження печінки
Можуть спостерігатися підвищені рівні печінкових ферментів AST та ALT, а також гамма-глутамілтранспептидази та лужної фосфатази.

2. Визначення рівня холестерину та ліпопротеїдів
Вони виявляються високими, особливо фракція ЛПВЩ (ліпопротеїдів високої щільності).

3. Дослідження маркерів запалення
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), фібриноген та ПЛР можуть бути збільшені.

4. Імунні аналізи з визначенням аутоантитіл
Специфічним для ідіопатичного біліарного цирозу є наявність антимітохондріальних аутоантитіл. Вони зустрічаються у понад 90-95% пацієнтів. Вони являють собою антитіла, спрямовані проти різних компонентів гепатоцитів, головним чином проти мітохондрій. Також можуть виникати антинуклеарні антитіла (приблизно 50% пацієнтів позитивні).

5. Розслідування зображень
Вони можуть виконуватися для виключення інших причин непрохідності жовчовивідних шляхів і в основному представлені ультразвуком, комп’ютерною томографією (КТ) та ядерно-резонансним резонансом (МРТ).

Параклінічні аналізи та дослідження також дуже важливі для проведення диференціального діагнозу. Вона включає такі захворювання, як: аутоімунний гепатит, первинний склерозуючий холангіт, саркоїдоз, жовчна обструкція.

Точний діагноз при первинному біліарному цирозі повинен бути встановлений та підтверджений черезшкірною або лапароскопічною біопсією печінки. Проаналізувавши фрагмент тканини, можна з упевненістю встановити, що це ідіопатичний біліарний цироз, захворювання можна стадіювати та оцінити прогноз пацієнта.

З гістопатологічної точки зору первинний біліарний цироз характеризується несупуративним деструктивним холангітом малих міждолькових жовчних проток, лімфоцитарною інфільтрацією та появою перидуктальних гранульом. Фіброз і цироз печінки також з’являються на пізніх стадіях з незворотною модифікацією функціональної архітектури печінки.

Після біопсії встановлюється еволюційна стадія захворювання, що дуже важливо для уточнення прогнозу пацієнта.

Первинний біліарний цироз має 4 стадії еволюції, а саме:

Етап 1 - характеризується аномаліями жовчних проток.
2 етап - має перидуктальний фіброз (навколо проток).
3 етап - присутні множинні фіброзні перегородки та активний запальний процес.
4 етап - з’являються фіброзні вузлики, запалення знаходиться на різних стадіях еволюції і нарешті виникає цироз.

У міру прогресування захворювання до цирозу може спостерігатися збільшення білірубіну, подовження протромбінового часу та зменшення концентрації альбуміну. Постійний ріст і підтримка білірубіну є дуже корисним показником для трансплантації печінки.

Лікування

Первинний біліарний цироз ще не має специфічного лікування. Терапія призначена для забезпечення полегшення симптомів та запобігання (або уповільнення) розвитку хвороби та появи ускладнень.

Найважливішим препаратом, що застосовується для запобігання ускладнень, є урсодезоксихолева кислота. Здається, що у пацієнтів із захворюваннями, діагностованими на ранніх стадіях, цей препарат зумів уповільнити еволюцію та покращив як клінічну, так і параклінічну картину. Однак ефективність препарату спірна, якщо його вводити на запущених стадіях (цироз).

Інші ліки, що використовуються для лікування ідіопатичного біліарного цирозу, включають:

1. Імунодепресанти
Вони пригнічують імунні реакції, що опосередковують патогенний процес

2. Метотрексат
Здається, це покращує еволюцію хвороби. Він протипоказаний пацієнтам з анамнезом або активним вживанням алкоголю, синдромами печінкової недостатності та імунодефіциту, а також хворим з нирковою недостатністю та дискразією крові (анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, гіпоплазія кісткового мозку). Слід уважно стежити за лікуванням, оскільки сполука має виражену ниркову, гематологічну, шлунково-кишкову легеневу та нервову токсичність.

3. КортикостероїдиЗнімає симптоми і покращує біологічний профіль пацієнта. Рекомендується преднізон, але слід уникати терапії кортикостероїдами, якщо у пацієнта вже є подряпини з ризиком вірусної, грибкової та бактеріальної суперинфекції, оскільки ці речовини значно знижують здатність організму боротися з інфекціями, незалежно від етіологічного агента.

Дуже важливим етапом лікування є купірування та усунення свербежу, оскільки це може спричинити значні ускладнення. У багатьох випадках свербіж стійкий до лікування і значно знижує якість життя пацієнта. Препарати першої лінії - це антигістамінні препарати, особливо на ранніх стадіях, і особливо при сверблячці з помірною схильністю. Однак їх слід застосовувати з обережністю пацієнтам з явним цирозом та супутніми ознаками енцефалопатії, оскільки ці речовини можуть додатково пригнічувати нервову функцію.

Інші препарати, корисні для боротьби з сверблячкою:

Фахівці також рекомендують, особливо жінкам у постменопаузі, та всім пацієнтам загалом вести активніше життя, регулярно займатися фізичними вправами для профілактики остеопорозу.

Зверніться до фахівця

Пацієнтам рекомендується звертатися за допомогою та консультацією до фахівця, якщо вони помічають ознаки та симптоми захворювання печінки: біль у правому боці, зміна кольору шкіри та слизових оболонок (їх пожовтіння), періодичні кровотечі.
Пацієнтам з неспецифічними симптомами слід також проконсультуватися з фахівцем:
- втрата ваги;
- астенія, хронічна втома;
- марнотратство м’язів;
- психічна розгубленість;
- гематемез (блювота кров’ю), мелена;
- свербіж (який не має інших причин і не зникає швидко або не покращується простим лікуванням).

ускладнення

З часом цироз може вимагати трансплантації печінки. Без цього пацієнти можуть навіть померти, оскільки функція печінки безповоротно втрачається.

Інші ускладнення можуть включати:
- Періодичні кровотечі;
- Печінкова енцефалопатія;
- Гідроелектролітичні дисбаланси;
- Ниркова недостатність або нирковий канальцевий ацидоз (через появу мідних перитубулярних відкладень);
- мальабсорбція;
- недоїдання;
- Остеодистрофія та остеопороз (зустрічається у 1/3 пацієнтів);
- Гіперхолестеринемія та гіперліпідемія (зустрічаються у 85% пацієнтів);
- Гіпотиреоз, васкуліт, аутоімунна тромбоцитопенія;
- Гепатоцелюлярна карцинома - зустрічається приблизно у 6% пацієнтів з прогресуючим цирозом, нелікованими або агресивними формами.

прогноз

Прогноз пацієнтів з діагнозом первинний біліарний цироз стриманий. Якщо належне лікування не встановлено, більшість пацієнтів мають показання до трансплантації печінки приблизно через 7 років. В даний час прогноз можна оцінити за певними балами та показниками, але також залежно від рівня білірубіну в сироватці крові.
Вважається, що якщо білірубін підтримується постійним вище 2 мг/дл, рівень виживання не перевищує 4 з половиною років. Якщо він перевищує 6 мг/дл, рівень виживання становить близько 2 років, а якщо він перевищує 10 мг/дл, у пацієнта тривалість життя не перевищує півтора року.