Петлеві діуретики

Короткий зміст аркуша

Петлеві діуретики працюють у висхідній гілці петлі Генле, блокуючи Na + -K +/2Cl - котранспортер. Вони викликають різке збільшення виведення сечі, виведення натрію (натрійуретики) та калію (каліуретики). Як результат, вони викликають скорочення позаклітинних об’ємів, що може призвести до позаклітинної дегідратації, функціональної ниркової недостатності (передниркової) та постуральної артеріальної гіпотензії. Вони збільшують ризик гіпокаліємії (гіпокаліємічні діуретики) та гіпонатріємії.

Вони є найпотужнішими з діуретиків. Їх діуретичний ефект корелюється з дозою. Як такі, їх можна використовувати в екстрених ситуаціях, коли необхідне швидке виснаження води та натрію, наприклад, при гострому набряку легенів. Основним їх показником є гідрозодичні перевантаження (набряки серцевої недостатності, цирозу, ниркової недостатності та нефротичного синдрому).

Фуросемід на сьогоднішній день є найбільш призначеним та широко застосовуваним петльовим діуретиком. Петльові діуретики - єдині діуретики, які придатні для використання та діють при хронічній нирковій недостатності.

Елементи ECN

Фізіопатологічне нагадування

Петлеві діуретики діють на частину висхідної петлі Генле (рис. 1), блокуючи транспортер Na + K + 2Cl - на поверхню просвіту (сечовий полюс). Вони блокують реабсорбцію натрію, калію та хлору. Непрямий механізм пов'язаний з витоком сечі магнію і кальцію. З іншого боку, урикурія зменшується, а урикемія зростає, а також ризик спровокувати напад подагри.

Петлеві діуретики

Анти-альдостерон та супутні діуретики

Широка висхідна гілка ручки Генле

Кортикальний розріджувальний сегмент і дистальна звивиста трубка

Кінець дистальної звивистої трубки і початок збірної трубки

Інгібування співавтора

Антагонізм рецепторів альдостерону або безпосереднє пригнічення натрієвих каналів відповідними діуретиками

Виведення натрію з сечею

До 20% натрію відфільтровується з клубочків

До 4% відфільтрованого натрію з клубочків

До 2% відфільтрованого натрію з клубочків

Виведення калію з сечею

Виведення із сечею сечової кислоти

Виведення кальцію з сечею

Підвищений (ризик подагри)

Збільшена
(ризик подагри)

Кислотно-основний баланс

Толерантність до глюкози

Ризик розвитку дисліпідемії

Ризик позаклітинної дегідратації

Ризик функціональної ниркової недостатності

Ризик ортостатичної артеріальної гіпотензії

Існуючі ліки

Фуросемід (пероральні форми негайної дії, пероральні форми уповільненої дії та ін’єкційні форми внутрішньовенно)
Буметанід (пероральні форми негайної дії та ін’єкційні форми внутрішньовенно)
Піретанід (пероральні форми негайної дії)

Фуросемід на сьогоднішній день є найбільш призначеним і широко застосовуваним петльовим діуретиком.

Механізми дії різних молекул

Усі петльові діуретики мають однаковий механізм дії: інгібування Na + K + 2Cl - ко-транспортера (табл. 1 та рис. 1, фізіопатологічні нагадування), що в основному призводить до пригнічення реабсорбції натрію.

Корисні клінічні ефекти

Основні показання

Перевантаження води/натрію/набряки від серцевої недостатності, цирозу та ниркової недостатності або нефротичного синдрому
Загрозлива гіперкаліємія (гіпокаліємічний ефект)
Загрожуюча гіперкальціємія (рідкіші та обговорювані показання)

Існують уповільнені форми, які вказуються на есенціальну гіпертензію, але це показання стало маргінальним, і вказівка цих діуретиків при гіпертонії більше не рекомендується в першу чергу (лише у випадках, коли це все ще практикується: резистентна гіпертонія при важкій хронічній нирковій недостатності).

Вказівки на надзвичайні ситуації (ін’єкційні форми):

Гострий набряк легені
Загрозлива гіперкаліємія
Загрозлива гіперкальціємія

Ці препарати, як правило, поєднують з дієтою з низьким вмістом солі, оскільки основне їх використання - натрійуретики.

Фармакодинаміка корисних клінічних ефектів

Високозв’язані з альбуміном (96%), ці діуретики не фільтруються клубочком і повинні виділятися в проксимальну звивисту трубку, щоб потім досягти місця їх дії. Вони не зазнають печінкового обміну. У разі важкої ниркової недостатності проксимальна активна канальцева секреція зменшується, потім дози необхідно збільшувати, щоб підтримувати ідентичний натрійуретичний ефект (а в деяких випадках досягати добової дози перорального фуросеміду 500 мг).

Петльові діуретики конкурують з іншими ліками, пов’язаними з альбумінами, особливо антивітаміном К, що може спричинити варіації МНО.

Початок дії у них короткий (30 хв per os та 10 хв внутрішньовенно), тривалість дії короткий (4 год per os та 3 год IV). Вони є найпотужнішими діуретиками. Це одна з причин, чому вони вже майже не використовуються при високому кров’яному тиску.

Їх слід приймати вранці через швидкість дії (якщо приймати їх перед сном, значне збільшення виходу сечі заважає спати).

Клінічно корисні фармакокінетичні характеристики

Пероральна біодоступність фуросеміду становить 50%, а буметаніду близько 100%. Також при переході з пероральної форми на внутрішньовенну дозу доза буметаніду залишається незмінною, тоді як дозу фуросеміду необхідно зменшити на 50%, якщо бажаний ідентичний ефект (20 мг фуросеміду IV = 40 мг фуросеміду per os = 0,5 мг буметаніду IV = 0,5 мг буметаніду перорально).
Період напіввиведення фуросеміду становить 50 хв.
Фуросемід проникає через гематоенцефалічний бар’єр і переходить у грудне молоко.

Джерело мінливості відповіді

Хронічна ниркова недостатність

Це єдині діуретики, які можуть бути використані та активні при хронічній нирковій недостатності, тіазиди та антиалдостеронові препарати втрачають свою ефективність та ризикують збільшити тяжкість ниркової недостатності.

Взаємодія з наркотиками

Реакція конкретних груп населення

Ризиковані або недоцільні ситуації

Гіповолемія та позаклітинна дегідратація (ризик збільшення гіповолемії)
Артеріальна гіпотензія (ризик збільшення гіпотонії)
Гіпонатріємія (ризик загострення)
Поєднання з препаратами, що викликають гіпонатріємію (ІПП, антидепресанти.)
Попередня гіпокаліємія або асоціація з іншими гіпокаліємічними або брадикардичними препаратами (наприклад, проносні засоби, ризик подовження інтервалу QT та torsades de pointes)
Поєднання з препаратами, що подовжують простір QT (ризик виникнення torsade de pointes)
Подагра (гіперурикемія, спричинена діуретиками)
Пацієнти, які одночасно отримували нефротоксичні препарати та літій
Печінкова енцефалопатія
Вагітність та годування груддю
Діарея - блювота (надниркові втрати натрію та калію, отже, ризик позаклітинної дегідратації та гіпокаліємії)

Запобіжні заходи щодо використання

У гіповолемічних або гіпотоніків
За наявності гіпокаліємії або гіпонатріємії
У комбінації з іншими гіпокаліємічними, подовжуючими інтервали QT або гіпонатріємічними препаратами
Гіпопротеїнемія: посилення побічних ефектів фуросеміду, зокрема ототоксичності, та зниження ефективності
Поєднання з іншими ототоксичними препаратами (наприклад, аміноглікозидами та ванкоміцином)
Поєднання з літієм: ризик підвищення концентрації літію і, отже, токсичність

Ми часто стикаємося з випадками ниркової недостатності після серцевої недостатності, це називається серцево-нирковим синдромом (тип 1 і 2). Ниркова недостатність у цьому випадку є результатом відносної гіповолемії, пов'язаної з низьким серцевим викидом, що призводить до ниркової гіпоперфузії (передниркова причина). Така ситуація не є протипоказанням до застосування петльових діуретиків. Навпаки, виправлення гідрозодної перевантаження покращує ниркову перфузію і, отже, зменшує ниркову недостатність.

Побічні ефекти

Спільне для всіх діуретиків:

Специфічні для петльових діуретиків:

- Гіпокалеме з ризиком подовження інтервалу QT і torsades de pointes
- Метаболічний алкалоз
- Зниження клубочкової фільтрації, функціональна ниркова недостатність, особливо коли вони пов’язані з інгібіторами перетворюючих ферментів (АПФ) та нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ)
- Гіпомагніємія
- Ототоксичність: вона залежить від дози, погіршується у разі ниркової недостатності та при одночасному призначенні ототоксичних препаратів (аміноглікозидні антибіотики)
- Гіперглікемія
- Аномалії ліпідного профілю (збільшення загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ЛПНЩ, зниження холестерину ЛПВЩ)
- Імуноалергічні реакції (рідко),
- Імпотенція (рідко)

Моніторинг ефектів

- Ефективність: регресія ознак позаклітинної гіпергідратації (вага, набряки)

- Толерантність: ознаки позаклітинної дегідратації (падіння артеріального тиску, тахікардія, шкірні складки, олігурія), ознаки нападу подагри

Електрокардіограма

- У разі доведеної гіпокаліємії або спільного призначення гіпокаліємічних препаратів

- Моніторинг інтервалу QT, особливо у присутності інших препаратів, що подовжують QT

- Іонограма крові: Калемія, Натремія, Креатинін, Уремія, Кальціємія, Бікарбонатемія

- INR: зміна балансу лікування антивітаміном К при введенні або при зміні дози

Роздрукуйте файл

30 травня 2018 р

Опубліковано в:Серцева недостатність

Поділіться цією сторінкою

Сайт із використанням файлів cookie.

Прийміть Вчи більше

Застосовуючи європейську директиву, відому як "пакет зв'язку", користувачі Інтернету повинні бути проінформовані та дати свою згоду перед тим, як вставляти індикатори. Вони повинні мати можливість вибрати не відстежувати їх, коли вони відвідують веб-сайт або користуються додатком. Отже, видавці зобов’язані отримувати попередню згоду користувачів. Ця згода дійсна максимум 13 місяців. Однак деякі індикатори звільняються від отримання цієї згоди.