Pharma Business Ішемічний коліт - Pharma Business
Зі збільшенням тривалості життя гостра ішемія кишечника стала однією з найгірших надзвичайних ситуацій на животі у пацієнтів літнього віку.
Колоніальна ішемія є найпоширенішою формою кишкової ішемії, її спектр включає оборотну ішемічну колопатію (підслизовий або внутрішньомуральний крововилив), минущий коліт, хронічний коліт, ішемічну стриктуру, гангрену та фульмінантний панколіт. Частота його занижена, оскільки у більшості пацієнтів пошкодження є легкими та оборотними, саме тому їм не потрібна медична консультація чи госпіталізація. Ішемічний коліт все ще є найпоширенішою формою коліту у пацієнтів старше 50 років, але, на щастя, часто він самообмежений.
У більшості випадків сприятливу причину або стан не вдається встановити, навіть якщо визнано зв'язок з хірургією аорти, раком прямої кишки або іншими обструктивними ураженнями товстої кишки. Ішемія товстої кишки все частіше діагностується в молодому віці, що пов’язано з бігом на великі відстані, певними ліками, вживанням кокаїну або різними порушеннями згортання.
Стає все більш очевидним, що ішемію товстої кишки важко відрізнити від запальної хвороби кишечника. Плутанина діагнозу посилюється тим, що ішемія товстої кишки може бути викликана бактеріальними збудниками. Як цитомегаловірус, так і кишкова паличка O157: H7 впливають на ендотелій судин, а токсини E. coli можуть спричиняти агрегацію тромбоцитів, внутрішньосудинну коагуляцію та мікроангіопатичні ураження з утворенням фібринового тромбу, що все призводить до геморагічного коліту.
Анатомія та фізіологія
Васкуляризація тонкої та товстої кишок забезпечується за допомогою трьох артеріальних джерел: чревного стовбура та верхньої та нижньої брижових артерій. Черевний стовбур зрошує верхні відділи шлунково-кишкового тракту аж до рівня низхідної дванадцятипалої кишки, з'єднуючись з верхньою брижовою артерією через шлунково-дванадцятипалу кишку. Верхня брижа постачає артеріальну кров у поперечну та висхідну дванадцятипалу кишку, тонку кишку, клубову кишку та ободову кишку до рівня згинання селезінки. Нижня брижова артерія забезпечує васкуляризацію дистальної кишки за рахунок згинання селезінки та прямої кишки, виконуючи анастомози з поперековими гілками черевної аорти, з внутрішніми крижовими та клубовими артеріями. У 70% осіб верхня та нижня брижа з'єднані важливими анастомозами, представленими крайовою артерією Драммонда та дугою Ріолана. Верхня і нижня брижові вени подвоюють траєкторію руху артерій, дренуючи відповідні кишкові ділянки.
У нормальних умовах кишечник отримує 20% серцевого викиду, що спочиває, з них дві третини досягають слизової оболонки кишечника. Кишковий потік може збільшити після їжі до 35% серцевого викиду. Навпаки, у критичних ситуаціях ентеральна інфузія може бути зменшена до 10% серцевого викиду.
На додаток до саморегуляції кишкового кровообігу, опосередкованої головним чином безпосередньою міогенною реакцією на знижений інфузійний тиск, існують також нейроморальні фактори, такі як вазопресин або ангіотензин II, які відіграють важливу роль у фізіології звуження мезентеріальних судин. Місцеві регуляторні системи можуть підтримувати життєздатність тканин навіть при системному артеріальному тиску нижче 70 мм рт.ст., але нижче 40 мм рт.ст. Те ж саме відбувається зі зменшенням мезентеріальної перфузії шляхом оклюзії судин.
етіологія
Гостра ішемія кишечника може бути викликана закупоркою артерій або вен, а також необструктивним зменшенням ентерального кровотоку.
Гостра закупорка брижових артерій найчастіше буває емболічною або тромботичною (таблиця). Хоча проксимальна обструкція однієї з вісцеральних артерій може бути добре компенсована колатеральним кровообігом, дистальна оклюзія брижових артерій, наприклад дистальною дезінтеграцією та емболізацією згустку або холестеринової емболії, може спричинити більш серйозне ішемічне пошкодження.
Оклюзія брижової артерії також може бути спричинена антифосфоліпідним синдромом або певними типами васкулітів або тромботичних мікроангіопатій. Клінічні та патологічні прояви ішемії кишечника подібні до інших етіологій, але вони, як правило, вражають молодих пацієнтів та певні місця, такі як шлунок, дванадцятипала кишка або пряма кишка. Порушення мікроваскуляризації, такі як діабетична васкулопатія, амілоїдоз або оксалоз, можуть додатково сприяти генезу ішемії в цих випадках.
Обструкція брижової вени може бути примітивною або вторинною, проксимальною або дистальною. Венозний тромбоз може бути викликаний інфільтративними, неопластичними або запальними станами, інтраабдомінальними інфекціями з послідовним тромбофлебітом або без нього, або певними станами гіперкоагуляції. Знову ж таки, наслідки дистального тромбозу важчі, що може призвести до геморагічного інфаркту кишечника. Деякі васкуліти, такі як гранулематоз Вегенера, СЧВ або хвороба Бехієта, яка в першу чергу вражає малокаліберні артерії, можуть включати оклюзію дрібних брижових та внутрішньомуральних вен.
Ускладнена непрохідність кишечника також може спричинити гостру ішемію кишечника, порушуючи венозний кровообіг, що часто нехтують. Ішемія кишечника виникає внаслідок здавлення або задушення брижових вен з послідовним тромбозом або без нього, з важкими ішемічними пошкодженнями або, в крайньому випадку, з геморагічним інфарктом. Явище спостерігалося при защемлених грижах, вольвових або інвагінаційних кишках.
Ішемія кишечника також може бути наслідком перерозтягнення кишечника, як у випадку з престенотичним розширеним сегментом ободової кишки. Патогенез різний, компрометація місцевої мікроциркуляції слизової оболонки спричинена підвищенням внутрішньосвіткового тиску понад 50 мм рт. Ст., Особливо у пацієнтів із уже скомпрометованою інфузією товстої кишки. Навіть клізми або колоноскопія в деяких випадках можуть посилити ішемію товстої кишки.
Ішемія товстої кишки може також виникати при гострому панкреатиті або інших запальних станах, таких як апендицит, дивертикуліт або перитоніт. При гострому панкреатиті уражаються поперечна ободова кишка або згини, іноді із трансмуральним некрозом товстої кишки. Причиною може бути здавлювання судин товстої кишки, спазм судин через місцеве подразнення або системні адаптаційні зміни, спричинені стресом, болем або зменшенням обсягу циркуляції. Внесок венозного тромбозу не є значним через важливі колатералі.
патогенез
Початкове ішемічне ураження може коливатися від поверхневого некрозу, обмеженого слизовою оболонкою, до безперервного пристінкового некрозу (трансмуральний інфаркт). Спочатку пошкодження є виключно ішемічним, але швидко супроводжується інтенсивною запальною реакцією через викид у спланхнічну циркуляцію медіаторів, таких як цитокіни, фактор активації тромбоцитів (PAF) та фактор некрозу пухлини (TNF) з активованих нейтрофілів. тромбоцити, тучні клітини та ендотеліальні клітини. Руйнування слизового бар’єру дозволяє проникненню бактерій у просвіт, генеруючи бактеріємію та сепсис. Вивільнення протеаз, бактеріальних токсинів та вільних радикалів (що утворюються при реперфузії ішемізованих сегментів кишечника) сприяє продовженню некрозу.
Часткова ішемія стінок може самообмежуватися або може перерости у серйозний, потенційно летальний стан. На додаток до місцевих ускладнень, таких як кровотеча, перфорація кишечника, абсцеси та перитоніт, гостра ішемія кишечника може мати серйозні системні наслідки, включаючи пригнічення спинного мозку, серцеву або ниркову недостатність, гемоконцентрацію, ацидоз, дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію та поліорганну недостатність. Той факт, що трансмуральний інфаркт кишечника може створити драматичну клінічну картину, прийнятий давно, проте стає все більш очевидним, що часткова ішемія стінок може породжувати небезпечні системні прояви, особливо через пошкодження бар'єру слизової оболонки кишечника.
Діагностика та лікування
Першим кроком до встановлення правильного діагнозу є збільшення показника підозр, особливо в контексті визнаних сприятливих умов.
Класична клінічна картина характеризується раптовим початком легкого та помірного болю в черевній коліці з діареєю, змішаною з червоною кров’ю, а іноді і меленою. Клінічне обстеження виявляє метеоризм живота з наявними кишковими шумами та відсутність ознак подразнення очеревини.
Подібність із інфекційним колітом, включаючи псевдомембранозний коліт, та із запальним захворюванням кишечника вимагає виключення інфекцій та демонстрації класичних рентгенологічних та ендоскопічних ознак.
Рентгенологічні та ендоскопічні дослідження слід проводити протягом перших 24-48 годин, з типовими ознаками, які мають тенденцію до зникнення або заміщення їх специфічними змінами. Порожня рентгенографія черевної порожнини може продемонструвати характерний відбиток, який створюють підслизові крововиливи в заповнених повітрям сегментах товстої кишки. Це також можна виділити іригографічно, але цього недостатньо для діагностики, а також може бути спричинено набряком слизової та підслизової оболонки через сильне запалення. Диференціація можлива лише колоноскопічно. Через 24-48 годин слизова стає некротичною, і ендоскопіст вже не може відрізнити ішемічні ураження від хвороби Крона або псевдомембранного коліту. Хоча колоноскопія пропонує перевагу проведення біопсії, патогномонічних елементів гістопатологічного дослідження не існує, що свідчить лише про наявність гемосидерину.
У пацієнтів з ураженнями, обмеженими кількома невеликими сегментами, симптоми та ознаки зникають протягом декількох днів, а повне загоєння відбувається протягом декількох тижнів. Однак хвороба може перерости у стійкий або рецидивуючий хронічний коліт. Одноразово перенесений ішемічний коліт може вилікуватися, повернутися або прогресувати через внутрішньомуральне розтягнення запалення синекрозу. У важких випадках у пацієнта спостерігається озноб, температура, сильна кров’яниста діарея та виражене розтягнення живота зі зменшенням звуків кишечника. Біологічні дані свідчать про лейкоцитоз, анемію, тромбоцитоз та електролітні зміни. Якщо некроз більше не прогресує, спочатку загоєння відбувається появою грануляційної тканини, згодом заміненої фіброзною тканиною з появою стриктур. Хвороба може прогресувати до токсичного мегаколону, із трансмуральним розширенням некрозу та появою перитоніту. Прогресування може відбуватися через години або дні, і, оскільки операція показана до початку перитоніту, вимагає ретельного клінічного нагляду за пацієнтом.
Мезентеріальна ангіографія корисна лише у разі підозри на гостру ішемію брижі або через те, що є пошкодження правої товстої кишки, або через те, що у пацієнта болі в животі або клінічні ознаки незвичного ступеня тяжкості для ішемії товстої кишки. Лікування залежить від тяжкості клінічного прояву. Більшість випадків вирішуються спонтанно і не потребують специфічного лікування. Пацієнтам з важкими та стійкими симптомами, що потребують госпіталізації, при їх визначенні показані загальні підтримуючі заходи, травний відпочинок та корекція факторів, що викликають випадання.
Підтримуюча терапія включає гідроелектролітичний баланс. Пероральний прийом слід обмежити залежно від тяжкості стану. Пацієнти з повноцінним харчуванням можуть утримуватися протягом декількох днів без певної харчової підтримки. Однак недоїдаючим пацієнтам може знадобитися ентеральне харчування або, якщо це погано переноситься, загальне парентеральне харчування. Кровотеча рідко буває досить сильним, щоб вимагати переливання крові, але анемію необхідно виправляти, в тому числі у пацієнтів з обмеженим серцево-судинним резервом. Застосування анальгетиків, спазмолітиків або протидіарейних засобів протипоказано, оскільки це може призвести до токсичного мегаколону.
Як тільки стан пацієнта покращиться, можна розпочати дієту з низьким вмістом залишків. Якщо це не переноситься, можливо, це ентеральне харчування.
Більшість експертів рекомендують рутинне застосування антибіотикотерапії у всіх пацієнтів з помірними та важкими гострими симптомами на початку, навіть якщо для цього немає клінічних доказів. Однак є теоретична перевага зменшення транслокації бактерій, що відбувається із втратою цілісності слизової оболонки кишечника.
Немає клінічних даних про корисність місцевих або системних кортикостероїдів, сульфасалазину, аміносаліцилатів або клізм з жирними кислотами для лікування хронічного ішемічного коліту. Більше того, застосування системних кортикостероїдів може посилити ішемічні ураження та схильні до перфорації товстої кишки.
Поява ознак подразнення очеревини є чітким показанням для дослідницької лапаротомії. Масивна кровотеча також є хірургічним показанням. Пацієнти з фульмінантним ішемічним панколітитом мають серйозні зміни загального стану і не реагують на медичне лікування, що вимагає якнайшвидшої субтотальної колектомії.
Пацієнтам, які переходять у сегментарне порушення із постійними симптомами протягом 2-3 тижнів або у яких спостерігається колопатія із втратою білка, потрібна сегментарна колектомія, інакше вони можуть прогресувати до перфорації або білково-калорійного недоїдання.
Більш суперечливим оперативним показанням є періодичні епізоди сепсису у пацієнтів, гострі симптоми яких стихають. Часто джерелом сепсису є короткий незагоєний кишковий сегмент, резекція якого є лікувальною.
Штами товстої кишки, що з’являються після епізоду ішемічного коліту, можуть залишатися безсимптомними і навіть зникати через місяці або роки. Сегментарна хірургічна резекція або ендоскопічна дилатація потрібні лише у симптоматичних випадках. Хронічний ішемічний сегментний коліт має більш суперечливі хірургічні показання. Але оскільки рецидив ішемічних епізодів є незвичним, резекція уражених сегментів товстої кишки може бути лікувальною.