Підслизові пухлини шлунка (Класифікація, діагностика та додаткові обстеження,
Вступ
Підслизові пухлини шлунка виявляються в більшості випадків під час ендоскопічного дослідження шлунка, яке показує розвивається підслизову масу з ураженням слизової або без неї.
Протягом багатьох років висували два основних діагнози: лейоміоми, еволюційний потенціал яких був невизначеним, і шванноми, які загалом прогресували доброякісно.
Ідентифікація онкогену KIT призвела до розробки нової класифікації мезенхімальних пухлин травного тракту [1]. Ці сполучні або мезенхімальні пухлини, серед яких найпоширенішими є стромальні пухлини (або ГІСТ), також включають лейоміоми, шванноми та інші рідкіші діагнози. Інші немезенхімальні ураження слід враховувати під час етіологічної оцінки підслизової пухлини шлунка, таких як карциноїдні пухлини, аберрантна підшлункова залоза, розмноження шлунка, лімфома тощо.
Різноманітність діагнозів, які можна отримати після ендоскопічної або рентгенологічної діагностики підслизової пухлини шлунка, вимагає мінімальної етіологічної оцінки за допомогою ехендоскопії першого ряду, з метою усунення зовнішньої компресії та уточнення діагнозу та найкращої адаптації лікування для кожного пацієнта.
Класифікація
Підслизові пухлини шлунка - це пухлини, які можна класифікувати як мезенхімальні або немезенхімальні, доброякісні або злоякісні.
Нова класифікація мезенхімальних пухлин, запропонована ВООЗ у 2000 р. [1], є анатомопатологічною класифікацією, заснованою на морфологічному описі тканин та імуногістохімії (Таблиця I).
ТАБЛИЦЯ I
МЕЗЕНХІМАТИЧНІ ПУХЛИНИ ШЛУНКУ [1, 2, 3]
| Стромальні пухлини (GIST) | Це клітини Каджалса (виробник темпу травлення) веретеноподібні або епітеліоїдні пухлини; в імуногістохімії, вони зазвичай позитивні для c-набору (90%), CD34 (70-80%), SMA (актину гладких м'язів) (30 до 40%), а негативний для десміну та білка S-100 (5 |
| > 10 см | Байдужий |
| Байдужий | > 10 |
Ендоскопічні характеристики кожного ураження узагальнені в таблиці III [16].
ТАБЛИЦЯ III
ЕХОЕНДОСКОПІЧНИЙ ЗНАЙОМЛЕННЯ ШЛУНКОВО-ПІДРОЗНИХ ПУХЛИН
| Підслизові пухлини | Ендоскопічні ультразвукові шари | Ендоскопічний вигляд |
| Стромальні пухлини, лейоміоми, лейоміосаркоми та шванноми | 4 ° або 2 ° | Гіпоехогенна маса |
| Гломусні пухлини | 3 ° або 4 ° | Гіпоехогенне ураження з рівними контурами, неоднорідний вміст з гіперехогенними плямами |
| Ліпоми | 3 ° | Гіперехогенне ураження |
| Гранулярно-клітинні пухлини | 2 ° або 3 ° | Однорідна маса з рівними контурами |
| Аберрантна підшлункова залоза | 2 °, 3 ° та/або 4 ° | Гіпоехогенна або змішана ехогенність, яка може містити анехогенну структуру протоки |
| Карциноїди | 2 ° та/або 3 ° | Помірно гіпоехогенний і однорідні |
| Кісти | 3 ° | Безехогенний, з діагнозом дуплікації, якщо кіста з обох боків оточена стінкою з 3 або 5 шарів |
| Варикозна вена | 3 ° | Безехогенний, трубчастий |
| Запальні поліпи міоми | 2 ° та/або 3 ° | Гіпоехогенна, однорідна або змішана ехогенність та розмиті обриси |
| Метастази | всі | Гіпоехогенні, неоднорідні ураження |
2 °: слизова оболонка; 3 °: підслизова оболонка; 4 °: чистий м’яз.
Ехоендоскопічна класифікація мезенхімальних пухлин шлунка змінилася з гістологічною перекласифікацією. Раніше увагу приділяли диференціації лейоміом від шванном через їх різний ризик розвитку. В даний час ендоскопія може бути використана для класифікації цих пухлин на ураження з низьким ризиком прогресування та ураження зі злоякісним або дегенеративним потенціалом без попередження їх природи [17-19]. Критеріями, як правило, спрямовані на діагностику, є розмір пухлини, регулярність її меж, некротичний або кістозний компонент та наявність підозрілої лімфаденопатії. Для пухлини розміром менше 3 см із регулярними краями, однорідною ехогенністю та без підозрілих лімфаденопатій, видимих при ендоскопії, діагноз доброякісної пухлини є найбільш вірогідним. З іншого боку, якщо ураження має кістозний компонент, неправильні краї або супроводжується підозрілою лімфаденопатією, слід розглянути діагноз злоякісної або прикордонної пухлини.
Деякі автори пропонували черезшкірне УЗД із наповненням шлунка водою для моніторингу неоперованих підслизових пухлин шлунка [20, 21]. Виявлення уражень, раніше досліджених за допомогою ендоскопічного ультразвуку, можливо в 69-93% випадків за допомогою УЗД.
Для пухлин розміром менше 3 см виявлення ураження можливе лише в 61% випадків. Місце ураження шлунка, схоже, не впливає на ці результати. Хоча ця методика може діагностувати збільшене ураження підслизової оболонки шлунка, навряд чи це буде настільки точним, як ендоскопія, при визначенні можливих змін ехоструктури. Тому це здається недостатнім для спостереження за підслизовими пухлинами шлунка.
Іноді КТ використовують для діагностики підслизової пухлини шлунка [22]. Щільність та контури пухлин здаються більш нерівномірними, оскільки розмір пухлини великий, і ці критерії ще раз, ймовірно, співвідносяться з ризиком прогресування. Сканер дає змогу визначити взаємозв'язок пухлини із сусідніми органами, а отже, може корисно доповнити інформацію, надану ендоскопією, яка може бути обмежена для оцінки зовнішніх країв стромальних пухлин у разі великих уражень. Він виявляє можливу метастатичну дифузію, зокрема на перитонеальному та печінковому рівнях. Однак він обмежений для оцінки щільності та границь уражень менше 5 см [23].
ПЕТ-сканування корисно для підтвердження метастатичної природи підозрілих уражень печінки або при розгляді неоад’ювантної терапії ГІСТ [24].
Нарешті, сцинтиграфія рецепторів соматостатину є систематичною у разі наявності карциноїдної пухлини III типу для виявлення супутникового лімфатичного вузла.
Під час ендоскопії можна взяти цитологічні або біопсійні зразки. Вони вказуються, коли діагноз неможливо уточнити ендоскопією.
Перша робота до маркування c-kit не дозволила ідентифікувати стромальні пухлини [25-27]. Оскільки застосовується імуногістохімія, діагноз стромальних пухлин може бути підтверджений пункцією, проведеною ультразвуком [28, 29]. Певні маркери злоякісності також ідентифікуються на цитологічних зразках, таких як Ki-67 (MIB-1) (що не рекомендується зазвичай під час консенсусних конференцій [30]) та мітотичному індексі [28, 29], інтерпретація яких повинна бути обережною у цитології.
Виявлення мутацій KIT та PDGFRA також можливо на цитологічних зразках і корисно для діагностичного підтвердження у випадках негативних наборів стромальних пухлин (5%) або для прийняття рішення про лікування, коли розглядається лікування іматинібом [31]. Ефективність зразків значно покращилася з ефективністю діагностики від 89 до 98% у цьому контексті підслизових пухлин без серйозних ускладнень [32, 33].
Лікування
»Індикація залежно від контексту
Всі симптоматичні підслизові пухлини шлунка будуть лікуватися.
Вони можуть стати симптоматичними, коли вони кровоточать, викликають біль, дисфагію або блювоту. Це ускладнення, спричинені великими ураженнями, важкодоступними за допомогою ендоскопічного лікування.
»Показання залежно від пухлини
МЕЗЕНХІМАТИЧНІ ПУХЛИНИ (СТРОМАЛЬНІ ПУХЛИНИ, ЛЕЙОМІОМИ, ЛЕЙОМІОСАРКОМИ І ШВАНОМИ)
Відповідно до рекомендацій консенсусних конференцій [24], всі стромальні пухлини слід лікувати хірургічним шляхом, коли це локалізована пухлина, оскільки це єдиний варіант лікувального лікування. Однак нещодавно було запропоновано можливість спостереження за невеликими пухлинами. Потім обговорюється біопсія. Це піддає ризику метастатичного поширення у разі черезшкірної або хірургічної біопсії. Прийнятною видається лише ендоскопічна ендоскопічна пункція. Остання консенсусна конференція рекомендує підтвердити діагноз мазками для всіх інтрамуральних уражень шлунково-кишкового тракту, для яких пропонується утримання від операції з наглядом.
Метастатичні ураження можна проколоти для підтвердження діагнозу (імунофарбування c-KIT та пошуку мутації KIT у разі негативного імунофарбування) та запропонування відповідної хіміотерапії.
Операція повинна складатися з повної резекції пухлини без розриву пухлини. Дисекція лімфатичних вузлів не є систематичною через низький лімфатичний тропізм цих пухлин. Лапароскопічна резекція можлива при відсутності розриву серози. Межі пухлини повинні бути здоровими, але немає єдиної думки щодо відстані між краями резекції та краями пухлини. Енуклеація не рекомендується. Експерти на консенсус-конференції у Франції віддають перевагу атиповій резекції з обмеженням безпеки (клиноподібна резекція) або сегментарній резекції органів. Трансгастральний підхід до ураження може полегшити резекцію, а також використання інтраопераційної ендоскопії або ультразвуку [34-39]. Інверсія іноді необхідна, особливо коли пухлина велика [40, 41].
У разі виникнення стромальної пухлини, яка не може бути резецирована з самого початку, пропонується неоад’ювантне лікування іматинібом, як у випадку метастатичного захворювання.
Нещодавно було описано кілька методів ендоскопічної резекції для лікування уражень підслизової оболонки шлунка. Описано ендоскопічне перев’язування, але на рівні шлунка лікування може бути недостатнім, а випадки перфорації описані цим методом [42, 43]. Енуклеація (не рекомендована консенсусною конференцією) шляхом ендоскопічної підслизової резекції підслизових пухлин шлунка також була описана в одному випадку перфорації (10 підслизових пухлин шлунка), обробленому затиском [44, 45]. Ефективність та ризик рецидиву цих ендоскопічних резекцій заслуговує на оцінку на більших серіях.
КАРЦИНОЇДНІ ПУХЛИНИ
Лікування карциноїдних пухлин шлунка залежить від контексту (гіпергастрінемія чи ні), ступеня інвазії парієтальних та лімфатичних вузлів та розміру пухлини [12].
Пухлини першої групи (з гіпергастрінемією) об’єднують типи I та II і мають низький ризик злоякісних утворень (потенційно метастатичні ураження II типу) та смерті, пов’язаної з рідкісним захворюванням. Ендоскопічне лікування (мукосектомія) або ендоскопічний моніторинг (з біопсіями) щорічно для типів II та кожні 2 роки для типів I може бути запропонований при пухлинах менше 10 мм. При ураженнях, що перевищують 10 мм, резекція завжди можлива при ураженнях без розширення м’язових тканин або лімфатичних вузлів. Розширення мускулатури або рецидив вимагає місцевої резекції, можливо асоційованої з антректомією для контролю гіпергастрінемії. У разі злоякісних уражень або рецидивів, незважаючи на місцеву резекцію, необхідна хірургічна операція з дисекцією лімфатичних вузлів.
Пухлини другої групи (тип III без гіпергастрінемії) повинні лікуватися хірургічно, наприклад, аденокарцинома шлунка, карцинологічно з дисекцією лімфатичних вузлів через їх злоякісність.
АБЕРРАНТНІ ПАНКРЕАСИ
Враховуючи низький ризик дегенерації, немає рекомендацій щодо моніторингу та профілактичного лікування. Однак представляється логічним запропонувати моніторинг для найбільших уражень, наприклад, тих, що перевищують 10 або 15 мм.
ШУХОВІ ДУБЛІКАЦІЇ
Як правило, вони вимагають хірургічної резекції через ризик злоякісної трансформації, однак не кількісно визначені [46]. Описані також ендоскопічні резекції [47].
ЗЕРНОВІ КЛІТИНОВІ ПУХЛИНИ
Злоякісна трансформація була описана при ураженнях більше 4 см, але в шлунку спостерігався лише один випадок злоякісної трансформації [48]. Ендоскопічний ультразвуковий моніторинг пропонується кожні 1-2 роки, але рідкість цього ураження в області шлунка, а також низький ризик трансформації, здається, не виправдовує цього.
Їх моніторинг не виправданий за відсутності ризику злоякісної трансформації.
Їх резекція виправдана лише тоді, коли ураження симптоматичне або неможливо відрізнити його від ліпосаркоми за допомогою ендоскопічного ультразвуку.
Висновок
Управління підшкірними пухлинами шлунка різко змінилося за останні роки завдяки виявленню стромальних пухлин. Ентузіазм цього відкриття не повинен затуляти їх диференціальний діагноз. Поряд зі стромальними пухлинами не зникли і класичні лейоміоми та шванноми. Їх розпізнавання під час дотерапевтичної оцінки завдяки ендоскопії та пункції, коли це виправдано, дозволить адаптувати лікування. З іншого боку, інші рідкісні ураження найчастіше можна розпізнати за допомогою ендоскопічного ультразвуку та лікувати відповідно до їх конкретного ризику дегенерації.
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія