Пієлонефрит та інтерстиціальний нефрит - MedMix
Пієлонефрит - це інтерстиціальна, вогнищева, бактеріальна інфекція нирок.
Пієлонефрит та інтерстиціальний нефрит зрідка проявляються з розмитими симптомами - метою є запобігання нирковій недостатності.
Технічна стаття. Спектр гострого пієлонефриту - запалення ниркової миски - широкий і коливається від легкої форми до сепсису. Лихоманка як супутній симптом не є обов'язковою, що неодноразово призводить до помилкового діагностування. Легеневі та шлунково-кишкові симптоми переважають у 20% пацієнтів старшого віку.
Хоча пієлонефрит розвивається у п’ять разів більше, ніж у чоловіків, у два рази більше чоловіків, ніж жінок, гине від наслідків.
Ниркові або паранефритичні абсцеси, пухлинні захворювання, застій сечі (з сечокам’яною хворобою або без неї), панкреатит, базальна пневмонія, запальні захворювання кишечника та люмбаго повинні бути уточнені як диференціальні діагнози.
Причини пієлонефриту
Пієлонефрит - це інтерстиціальна, вогнищева, бактеріальна інфекція нирок - з факультативним ураженням сечовивідних шляхів, що, як правило, є висхідною інфекцією, що сприяє маніпулятивним втручанням та постійним катетерам.
Якщо інфекція у пацієнтів з нормальною анатомією сечостатевих шляхів і нормальною функцією нирок спровокована одним із типових мікробів, її можна вважати неускладненою. 80% випадків тригер називається кишковою паличкою. Інші патогени включають: протеї, клебсієли, псевдомонади, хламідії, мікоплазми, рідше ентеробактерії або стафілококи.
У пацієнтів старшого віку рівень зараження кишковою паличкою падає до 60%, а навпаки, зростає рівень зараження іншими грамнегативними мікробами, спричиненим частим використанням катетерів та іншими необхідними ятрогенними втручаннями.
Більше 50% пацієнтів, які катетеризувались протягом 5 днів, і практично у кожного пацієнта з постійним катетером (більше місяця) розвивається бактеріурія. У імунодепресивних пацієнтів слід враховувати схильність до субклінічного курсу, а також інфекцію аеробними, грамнегативними паличками або Candida.
Помилкова діагностика може призвести до серйозних ускладнень (наприклад, сепсис). Хоча пієлонефрит розвивається у п’ять разів більше, ніж у чоловіків, у два рази більше чоловіків, ніж жінок, помирає від наслідків, а саме 7,3 ‰ проти 16,3 ‰. У більшості випадків уникнути ускладнень та постійних пошкоджень можна лише вчасно розпочавши цілеспрямовану терапію.
На додаток до бактеріальних інфекцій, існують численні інші причини можливого розвитку пієлонефриту: обструкція сечовивідних шляхів, інтоксикація знеболюючими та важкими металами, порушення обміну речовин, судинні тригери та вроджені схильності. Тому в дитинстві завжди думайте про вроджені вади розвитку як про причину! У 1-2% вагітні жінки також мають відносно високий ризик зараження.
У разі рецидивуючого циститу слід враховувати можливість наявного хронічного пієлонефриту. Але запальне ураження нирок може також виникати в результаті лейкемії, мієломи, колагенозу, відторгнення трансплантата, опромінення, алергічних реакцій на сульфаніламіди та пеніцилін.
У хворих на цукровий діабет набагато вищий ризик розвитку інфекцій сечовивідних шляхів: Це у п’ять-вісім разів частіше, ніж у недіабетиків. Ймовірність ускладнень від пієлонефриту, папілярного некрозу або паранефритичних абсцесів у п’ять-десять разів більша з періодичною гіперглікемією або гіпоглікемією, порушеннями спорожнення сечового міхура та урологічними та хірургічними втручаннями на користь інфекції.
Як правило, період лікування тут слід встановлювати довший, ніж у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет, хоча надійних даних щодо тривалості продовження немає.
Початкова терапія пієлонефриту визначається клінічними симптомами
Загальним заходом при гострому пієлонефриті є усунення анатомічних або функціональних перешкод для відтоку сечі або можливих ноксів (хімічних, фізичних, алергенних), а також постільний режим, спазмоаналгезія, велика кількість рідини для досягнення "ефекту змиву" та відповідної дієти.
У випадку хворих на цукровий діабет, корекція або коригування показників крові повинні бути включені. Оскільки медикаментозну терапію потрібно починати швидко, тобто, як правило, до того, як буде складена антибіограма, і жоден антибіотик не зможе виявити всіх збудників хвороби, спочатку вибір препарату ґрунтується на клінічних критеріях. Після виділення збудника додаткові ліки даються антибіограмою. Оскільки концентрація активних інгредієнтів у сечі зазвичай багаторазово перевищує концентрацію в сироватці крові, в ідеалі після того, як такі симптоми, як нудота та блювота вщухнуть, повинен відбутися перехід з парентерального на пероральний прийом.
Цефалоспорини групи 2 або 3а з фторхінолоном підходять для початкової парентеральної терапії. Амінопеніцилін у поєднанні з інгібітором бета-лактамази або аміноглікозидом показаний при наявності таких важких загальних симптомів, як блювота та нудота. Якщо через 2-3 дні лікування не спостерігається значного поліпшення, слід перейти на препарат, ефективний проти псевдомонади (інгібітор ациламінопеніциліну/бета-лактамази; цефалоспорин групи 3b або карбапенеми), і в будь-якому випадку госпіталізація, яка також є обов’язковою для вагітних. При гострому неускладненому перебігу тривалість прийому ліків становить від 7 до 14 днів; Якщо курс ускладнений, доцільно продовжувати терапію протягом 7-10 днів після лихоманки.
Коротка терапія (від 1 до 3 днів) - випробуваний засіб лікування циститу - у 50% випадків при пієлонефриті призводить до рецидиву. Як уже зазначалося, тривалість терапії хворих на цукровий діабет повинна бути продовжена.
Коригування дозування у разі порушення функції нирок
У разі порушення функції нирок (визначення кліренсу креатиніну) дозування проводиться або за правилом пропорційності згідно Деттлі (нормальне дозування з більшим інтервалом дозування), або за правилом зменшення вдвічі відповідно до Куніна (зменшена підтримуюча доза з нормальним інтервалом дозування).
Потрібно зменшити дозу для бета-лактамних антибіотиків, фторхінолонів, карбапенемів та ванкоміцину, а також для триметоприму в поєднанні з сульфаніламідним компонентом. Пеніциліни можна вводити в середніх дозах. Цефалоспорини вимагають збільшення інтервалу дозування лише при важкій нирковій недостатності. Печера: Аміноглікозиди, як правило, класифікуються як нефротоксичні.
Моніторинг та уточнення зменшують ризик хронічного розвитку: Аналіз сечі показаний через 3 дні після відміни препарату, оскільки найнадійнішим показником невдалого лікування є позитивний посів сечі. Причину слід завжди з’ясовувати, щоб запобігти розвитку рецидивуючого та хронічного пієлонефриту з можливістю ниркової недостатності.
Джерела та додаткова інформація:
Пієлонефрит та інтерстиціальний нефрит. Лікар. Пітер Тракслер та професор Хелен Брейтшопф. 01.02.2006 МЕДМІКС