Після реформи акцент робився на ...
Пропаганда загальної медицини/сімейної медицини
У більш широкому підході загальна медицина є спеціальністю первинної медичної допомоги і, водночас, особливістю "цілої людини", яка використовує переважно клінічну, цілісно-інтегративну методологію та має на меті зміцнення та відновлення здоров'я. індивід, сім'я та спільнота, сутності, вписані в їх екзистенційну криву та вставлені в їх референтне середовище. У діалектичному плані загальна медицина дозволяє виражати індивідуальне та загальне, а також інші відносини, такі як виділення повної причинності та кінцевої гуманістичної мети (1).
Загальна медицина потрібна в медичній допомозі за трьома напрямками дії, які засвідчують її специфіку та роблять її незамінною. Ця тріада стосується первинна медична допомога (первинна медична допомога), інтегративна медична допомога (інтегративна медична допомога) та безперервна медична допомога (безперервна медична допомога).
У минулому первинна медицина вважалася доброю, оскільки вона дешевша. Отже, на сьогоднішній день позиція загальної медицини переосмислена не лише як фінансова зацікавленість системи охорони здоров’я, а й суто медична та профілактична саме через три вищезазначені напрямки.
Недавні дослідження щодо сприйняття населенням загальної медицини в системі охорони здоров’я сигналізують про позитивні сторони майбутнього загальної медицини:
-Загальна медицина є логічним фундаментом ефективної системи охорони здоров’я, оскільки первинна медична допомога вирішує більшість проблем здоров’я населення.
-загальна медицина необхідна для досягнення цілей, які разом складають цінності охорони здоров'я: якість охорони здоров'я, включаючи досягнення результатів щодо здоров'я, задоволеності пацієнтів та ефективного використання ресурсів.
-особисті взаємодії, що включають довіру та стосунки між лікарем та пацієнтом, є основою первинної медичної допомоги.
-загальна медицина є важливим інструментом для зміцнення здоров'я та профілактики захворювань, лікування хронічних хворих з багатьма проблемами, особливо людей похилого віку.
-Тенденція може бути до інтегрованої системи охорони здоров’я, яка з часом включає елементи екологічної медицини.
Загальна медицина передбачає інтегровані медичні послуги. Це включає три необхідні атрибути, а саме: розуміння, координацію та безперервність допомоги, що розглядається як динамічний процес, під впливом психо-соціального контексту особистості. Перед лікарем загальної практики є багато завдань: виявлення взаємодії між різними проблемами, хороша співпраця з пацієнтом, щоб лікування могло покращити як настирливі симптоми для пацієнта, так і ті, що турбують лікаря. Іншим аспектом є відповідальність, як відповідальності лікаря, широко відомого та вивченого, так і відповідальність пацієнта, який також відповідає за виконання отриманих вказівок. Для того, щоб досягти належної відповідності, лікар повинен знайти різний підхід до кожного пацієнта.
доступність у лікаря загальної практики найбільше, але є пацієнти (лейкози, пацієнти з трансплантацією нирки), які повинні постійно контактувати зі спеціалістами у цій галузі. З іншого боку, існують громади, де освічені люди можуть виявити певні проблеми зі здоров’ям (гіпертонія, ожиріння) та взяти на себе відповідальність за контакт з лікарем.
Існують такі захворювання, як вугрі, тендиніт, діабет ІІ типу, ішемічна хвороба серця тощо, які лікують як терапевт, так і спеціалісти. Залишається визначити, який із варіантів є більш економічно вигідним, надана допомога: в офісі ГМ чи той, який надає фахівець.
Можна встановити, що responsabilitгti лікаря загальної практики лише дії з високим ступенем ефективності: щеплення, медичне виховання здорового харчування, обстеження на рак молочної залози тощо. Насправді щоденна практика показує, що лікар загальної практики може вирішувати набагато складніші проблеми. Щоб запобігти обмеженню або, відповідно, перевищенню компетенції, розробляються стандарти. Проблеми виникають, коли стандарти помітно різняться залежно від автора або суперечать їм незабаром після появи великих та широко розрекламованих досліджень. Не за всі проблеми зі здоров’ям відповідає лікар загальної практики: підліткова вагітність, ожиріння та жорстоке поводження з дітьми - це проблеми, які громада повинна втрутитись для запобігання.
Рішення більшість медичних проблем передбачає адаптацію лікаря до кожного етапу життєвого циклу пацієнта. Потрібно уточнити питання компетенції сімейних лікарів, оскільки вони, безумовно, можуть зробити більше, ніж лікувати застуду та знижувати артеріальний тиск.
Тісний зв’язок, партнерство лікар-пацієнт важко відрізнити від „безперервності”, і цей факт має як позитивні ефекти (задоволеність пацієнта та зручний та швидкий доступ до консультації), так і негативні (затримка госпіталізації). Численні дослідження, проведені щодо взаємовідносин лікаря та пацієнта, можна згрупувати за трьома основними темами:
1. важливість знання та поваги досвіду, цінностей та уподобань пацієнтів;
2. на результати медичного акту впливає модель, яку лікар і пацієнт використовують у спілкуванні та поведінці;
3. Пацієнти хочуть отримати більше інформації про своє захворювання та взяти участь у терапевтичних рішеннях.
xe "Зміст" Ненсі Леопольд, Джеймс Купер та Керолін Кленсі (23) пропонують модель, яка визначає стосунки між лікарем та пацієнтом:
1. розгляд пацієнта в цілому;
2. знання пацієнта поза його патологічними попередниками, а саме в контексті його соціальної мережі, з його уподобаннями, цінностями та переконаннями, пов’язаними з медичним актом;
3. лікар повинен виявляти до пацієнта симпатію, інтерес, турботу, увагу, повагу;
4. пацієнт повинен довіряти лікарю, що він говорить, щоб він знав, що він діє в інтересах пацієнта і що він буде стежити за лікуванням та доглядом за пацієнтом;
5. лікар адаптує лікування відповідно до стану пацієнта, дбаючи про його переконання, цінності та життєві обставини.
Близькі стосунки між лікарем та пацієнтом високо цінуються обома сторонами, проте їх практична цінність не продемонстрована, оскільки важко проаналізувати як самі стосунки, так і результати медичного акту.
Терапевтичні методи відрізняються у сімейного лікаря там, де вони орієнтовані на пацієнта, порівняно з лікарем-спеціалістом, де лікування зосереджено на органах. Лікар загальної практики стикається з проблемами здоров’я, коли вони перебувають на ранній стадії, коли вони відзначаються невизначеністю. Лікарі інших спеціальностей, орієнтовані на орган або методи дослідження, бачать захворювання на більш просунутій стадії і не мають підстав виходити за межі своєї сфери діяльності. Вони не встановлюють тісних стосунків з пацієнтом, у них менше можливостей діагностики та більше часу. Статистика показує, що, стикаючись з тими ж проблемами, сімейні лікарі вказують на меншу кількість параклінічних досліджень порівняно з однаковими кінцевими результатами.
Використовуючи найкращий з обох варіантів допомоги, можна буде підвищити економічну ефективність медичного акту. У країнах, де доступ до мережі охорони здоров’я здійснюється через терапевта, медичні витрати нижчі, що пояснюється можливістю сімейного лікаря просто вирішити проблеми. З іншого боку, пацієнти більше задоволені системами охорони здоров’я, де сімейний лікар є першим контактом пацієнта з мережею охорони здоров’я.
У США існують вертикально інтегровані системи охорони здоров’я, що забезпечують усі медичні послуги: медичну освіту, медичну допомогу на дому, первинну медичну допомогу, надспеціалізовану амбулаторну допомогу за допомогою найсучасніших технологій, довготривалу медичну допомогу, спеціалізовані лікарні, лікарні для невідкладної допомоги, вищі лікарні. Фінансування здійснюється через Організацію охорони здоров’я (HMO), яка лежить в основі цієї системи. Система працює на географічно обмеженій території (32). Тут дуже важлива роль "воротаря", яку виконує лікар загальної практики.
В Англії після останньої реформи, коли була введена система лікарів загальної практики "власник коштів", ситуація трохи інша. У цій ієрархічній системі, яка в деяких аспектах має багато подібностей із нашою системою охорони здоров’я, основна увага приділялася спеціалістам у лікарнях. Після реформи основна увага була приділена лікарям загальної практики, які мали у своїх списках кошти для пацієнтів та купували будь-які медичні послуги, необхідні пацієнтам. У цій ситуації кількість звернень до спеціалістів зменшилась, лікарі загальної практики воліють надавати їм медичну допомогу, очевидно, залежно від їх компетенції.
У Швеції, де кількість лікарів загальної практики дуже мала (приблизно 1 лікар загальної практики на кожних 10 спеціалістів), охорона здоров’я зосереджується на центрах охорони здоров’я, що обслуговуються переважно спеціалістами, та в лікарнях. Тут, оскільки політика охорони здоров’я приймається на місцевому рівні, лікарняний сектор розвивався надмірно та з дуже великим збільшенням видатків на охорону здоров’я. Тут, оскільки охорона здоров’я є одним із важливих пунктів політичних програм, інтерес полягає у створенні найважливіших підрозділів охорони здоров’я у кожному населеному пункті.
Для того, щоб більш пластично представити відмінності в теоретичному, філософському, статистичному та практичному плані, Россер (45) порівнює ситуацію клінічної медицини із ситуацією "читання карти", тоді як загальна медицина буде подібною до "перебування в землі ". Читаючи карту, мабуть, продуктивніше використовувати певний маршрут, щоб дістатися до певного пункту призначення, але перебувати в полі, контактувати з реальною ситуацією, мати огляд усіх проблем є більш реальним. Тому існує багато моментів, коли клінічні "шляхи" не збігаються з тими, що застосовуються в загальній медицині.
Сокс (50) перевірив деякі загальні елементи загальної медицини та клінічної практики та порівняв їх, використовуючи теоретичні та емпіричні аргументи. Таким чином, він продемонстрував, що вибір та інтерпретація аналізів відрізняється між загальною медициною та клінічною медициною. Поширеність умов у популяції визначає різну інтерпретацію одних і тих же тестів, імовірність захворіти на певне захворювання різною. Позитивні результати для певних специфічних аналізів менші в загальній медицині, ніж ті, що проводяться в розділі з певним профілем, де є концентрація конкретних захворювань.
Іноді первинну медицину дорікають за те, що вона не ставить діагноз, або за те, що вона діагностує "набряк" або навіть зайву. Наприклад, пацієнт може сказати: «Пройшло три роки, я не можу », Він страждає на хворобу Альцгеймера; або "Я навіть не можу ходити до церкви», Пацієнт, якому 104 роки. Звичайно, він може страждати стенокардією, але це ще не все. В умовах клініки проводиться ЕКГ і діагноз є чітким для кардіолога. Пацієнт піде в такому ж стані! Але в деяких випадках цей "достатній" діагноз може мати кілька негативних наслідків, стигматизуючи пацієнта.
Ламбертс і Хофманс-Оккес (22) забезпечують широку концептуальну базу, поєднуючи парадигму зі значеннями медицини у формі, яка може призвести до діалогу в пошуках кращого розуміння того, як її можна розвивати в майбутньому. Неодноразово. клініцисти висловили бажання отримати нові знання в галузі діагностики та лікування, коли лікар і пацієнт знають один одного і розраховують на стійку співпрацю. Леопольд та ін. (23) закликають лікарів загальної практики діяти, базуючись на наданій оціночній моделі, сьогодення, попередні дані та переваги стійкого "партнерства" між клініцистом та пацієнтом.
Що трапляється, коли загальну медицину замінює медична допомога, яку надають лікарі інших спеціальностей - у поліклініках, лікарнях чи навіть вдома? У цьому випадку створюється кілька одночасних або послідовних ефектів:
- множення та диверсифікація втручань та необхідність координації
-пошук відповідних відповідей та адекватних засобів вирішення стосовно даної ситуації та цілей охорони здоров'я
-збільшує ятрогенний ризик, пов’язаний з технічними діями та поліпрагматизмом
-є проблеми зі стратегією лікування та профілактикою в короткостроковій, середньостроковій та довгостроковій перспективі
-нагляд за пацієнтом зменшується і виникають суперечності щодо терапевтичного підходу
-виникають труднощі в обігу інформації.
У разі такої заміни відбувається заміна по суті клінічної діяльності, яка часто виконується вдома у пацієнта, високотехнологізованою медичною діяльністю і найчастіше виконується в медичних підрозділах. Питання проживання вдома з точки зору госпіталізації є предметом багатьох дискусій і не обмежується лише літнім населенням.
Високий кров’яний тиск є хорошим прикладом наслідків стратегії охорони здоров’я. Численні дослідження підтверджують, що доступність та безперервність амбулаторної допомоги є 2 важливими параметрами для персоналізації лікування. Відсутність безперервності медичної допомоги супроводжується зниженим контролем за хворобою та необхідністю вторинної лікарняної допомоги.
Ефективність допомоги безпосередньо пов’язана з існуванням лікуючого лікаря. Цей параметр, здається, перевершує навіть параметри соціального захисту щодо контролю гіпертонії. Але цей позитивний ефект, який робить лікар загальної практики, не обмежується лише гіпертонією. Дослідження у пацієнтів, які лікуються одним лікарем або різними лікарями, є досить суцільними. Вони виявляють вищий ступінь задоволення пацієнтів, яких лікував один лікар, а також удвічі нижчий рівень госпіталізацій, а у випадках, коли госпіталізація була необхідною, вони були нетривалими.
Очевидно, що медична допомога, що надається лікарем загальної практики, є переважною як індивідуально, так і колективно.
Відмінності та взаємодоповнення різних медичних дисциплін вимагають чіткого політичного вибору в організації та регулюванні систем охорони здоров’я. У європейських країнах, які обрали структурне рішення щодо обмеження доступу до лікарів-спеціалістів (Англія, Данія, Швеція, Бенілюкс, Італія, Іспанія, Греція), звичайний ланцюг надання допомоги спрямовується до лікаря загальної практики. Результатом стало збільшення доступності населення до медичного акту та зменшення витрат на охорону здоров'я.