Питання з форумів Хронічний тонзиліт ›ЛОР Вале
На різних форумах - переважно на форумі Кідмеда - мені задавали багато запитань щодо ЛОР-медицини. На форумах я відповідаю на запитання під назвою “wovapa” (Вольфганг Вале, Падерборн). Я публікуватиму кілька питань та свої відповіді - відредаговані та доповнені - у цій колонці через нерегулярні проміжки часу.
Запитання (від студента-медика):
Ви здаєтесь дуже здібним ЛОР-лікарем, тож ось кілька питань, які мене займають і на які я не маю чіткої відповіді.
Хронічний тонзиліт дуже погано реагує на антибіотикотерапію. Навіть коли ми лікуємо сучасними хінолонами, ефект часто є дуже слабким. Майже всі можливі мікроби такої інфекції повинні бути в змозі виявити за допомогою моксифлоксацину, зокрема анаеробні мікроби також надійно виявляються. Тим не менше, хронічний тонзиліт можна зупинити лише на короткий час, часто вироблення детриту в криптах (під цим я маю на увазі відсутність залишків їжі) залишається незмінним ...
Бактерії розмножуються в детриті в склепах мигдаликів і, отже, недостатньо доступні для антибіозу.
Я був би радий, якби ви поділилися своїми думками з цього приводу. Чи існують антибіотики, при яких у вас також були хороші результати при хронічних інфекціях? Досвід показує, які бактерії - крім A-стрептококів - відіграють важливу роль у згаданому вище процесі зараження (я маю на увазі не відсоток від підручників, а їх емпіричні значення ...)
wovapa:
Так, це правда: хронічний тонзиліт насправді не можна вилікувати за допомогою антибіотиків. Антибіотики дуже ефективні при гострому тонзиліті, що в кінцевому рахунку включає гостре загострення (загострення) хронічного тонзиліту.
Стрептококи все ще відіграють головну роль при гострому тонзиліті - і до сьогодні не спостерігається розвитку стійкості до «простого» пеніциліну вузького спектра дії (пеніциліну V).
Якщо «нормальний» пеніцилін V у виняткових випадках не приносить бажаного успіху (наприклад, тому що існує «змішана інфекція» з декількома типами мікробів), тоді ви можете перейти на амоксицилін (пеніцилін широкого спектру дії) або - z. Б. при алергії на пеніцилін - на макролідні антибіотики або цефалоспорини. Кліндаміцин (він належить до лінкозамідів) також є дуже цінним: він має широкий спектр і є високопроникною для тканин; він також діє проти анаеробів (тобто гнильних речовин). Під кліндаміцином зазвичай можна натиснути на "Clont" ® дозувати. Якщо я бачу початковий абсцес (перитонзилярний абсцес), я обробляю високі дози кліндаміцином (600 мг 2 або 3 рази на день) та диклофенаком або ібупрофеном від болю. Я закликаю пацієнтів щодня, щоб не пропустити зрілий перитонзіллярний абсцес (оскільки в «парафарингеальному просторі» шиї немає поперечних бар’єрів - тут назви не такі важливі - перитонзилярні абсцеси можуть потрапити в середостіння, тобто між двома легенями "Медіастиніт" смертельний приблизно в половині всіх випадків!). Найчастіше я бачу різке зменшення набряклості та почервоніння наступного дня.
Я рідко беру мазки з мигдалин, оскільки для визначення патогенів та стійкості потрібен час, і більшість патогенів реагують на більшість антибіотиків широкого спектру дії. Зрештою, з результатами мазка завжди потрібно «поводитися» з невеликою обережністю: існує також «фізіологічна флора». Тому ви завжди знайдете якісь мікроби. Однак, якщо пацієнти не виявляють жодних клінічних ознак запалення, вони можуть бути розстроєні результатом мазка і, можливо, потребуватимуть непотрібної (а потім неефективної) антибіотикотерапії. (Якщо запалення немає, то антибіотики не можуть зникнути.) Але якщо взяти мазки, ви знайдете стрептококи, а також z. B. Гемофілін або іноді анаероби та гриби (Candida).
У глибоких тунелях мигдалю (криптах), звичайно, збирається невелика кількість залишків їжі; вони колонізовані бактеріями. На боці мигдаликів є також лейкоцити і лімфоцити, а також лущені епітеліальні клітини. У цих склепах, наповнених "детритом", відбувається імунний контакт між тілом та зовнішнім світом. Є автори, які називають мигдалини «фізіологічними ранами». Крипти регулярно спорожняються, щоб нові частинки їжі з новими бактеріями могли проштовхнутися, а нові білі кров'яні клітини могли "пізнати" нові бактерії. Поодинокий детрит без будь-яких подальших скарг (біль, нездужання, лихоманка) є не запаленням, а фізіологічним і, отже, не є показанням до операції (може існувати «соціальний» показник: якщо я не можу встановити соціальні контакти через неприємний запах з рота, не можу знайти партнера або якщо мій партнер погрожує залишити мене, мені видалять мигдалини, навіть якщо вони здорові.
Однак у випадку хронічного тонзиліту бактерії настільки “глибоко” знаходяться в тканині мигдалин (у лімфатичних фолікулах), що просто потрібно без емоцій визначити неефективність антибіотикотерапії! І тоді допомагає лише одне: хірургічне видалення мигдалин. Якщо припустити, що американці «якимось чином випереджають нас», слід також встановити, що вони самі все ще роблять операції з мигдалем - тобто вони не володіють хірургічними препаратами.
Хронічний тонзиліт призводить до частих спалахів гострого запалення. Бактерії, що «живуть» в мигдаликах, можуть спочатку підніматися і опускатися на поверхню слизової оболонки, тобто. H. викликати запалення десь в дихальних шляхах між кінчиком носа і останніми альвеолами; по-друге, вони можуть переноситися через лімфатичну систему і, по-третє, через систему кровоносних судин. Останнє особливо незручно, оскільки вторинні запалення (вогнищеві явища, вогнищеві явища) можуть виникати де завгодно в організмі: від гострої ревматичної лихоманки до запалення райдужної оболонки ока до гломерулонефриту (важке запалення нирок) або міокардиту (запалення серцевого м’яза). Якщо трансплантація нирки неминуча, центр трансплантації завжди вимагає "статусу мигдаликів", і операція над мигдалинами, що знаходиться вище за течією, часто стає умовою!
Одного разу я чув, що мигдаль становить менше 1% імунної системи. Це, звичайно, приблизна оцінка. Я не знаю, яке саме значення - і не знаю, як воно вимірювалось! Але цінність, безумовно, така, що не доведеться роками боротися за показаннями до операції. Якщо є підозра на вогнищеву подію (можливо, навіть із загрожуючими серйозними ускладненнями), я дуже щедрий на показання до хірургічного втручання, навіть якщо не впевнений, чи мигдалини «справді» хронічно хворі: у цих випадках набагато гірше, хворі мигдалини не оперувати, ніж видаляти здорових (принцип: краще помилково позитивний, ніж хибнонегативний! Припущення про "найгірший випадок" - найкраща стратегія безпеки пацієнта!)
На додаток до ЛОР-хірургічних причин, існують також і причини хірургічної операції порожнини рота для видалення мигдалин! З дуже великим мигдалем вони штовхають мову вперед, а потім язик штовхає зуби. При певних деформаціях щелепи ортодонти часто вимагають хірургічного втручання мигдаликів, перш ніж починати встановлювати затиск. Тоді «здоровий» мигдаль також видаляється! (Ортодонти також виривають здорові зуби, якщо стоять на заваді!)