Пізня астма - Swiss Medical Review
резюме
Пізня астма є загальним захворюванням, що відрізняє її від дорослої астми, що зберігається у молодості, включаючи неоднорідність причин, часте співвідношення з професійним впливом та схильність до розвитку хронічного захворювання.
Недостатнє сприйняття важливості хвороби та діагностичних труднощів, пов’язаних із пов’язаністю з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) та часто атиповим клінічним проявом, роблять це захворювання недостатньо діагностованим та недолікованим, що має наслідки для захворюваності та смертності.
Лікування астми у дорослих базується на звичайних рекомендаціях, але повинно враховувати часом складну терапевтичну реакцію та підвищений ризик побічних ефектів у літніх або менш літніх та поліморбідних пацієнтів.
Вступ
Астма - це діагноз, який зазвичай асоціюється з молодими людьми. Тим не менше, незважаючи на пікову поширеність 10% протягом дитинства та схильність до спонтанного регресу в підлітковому віці, астма є поширеним захворюванням у дорослих, з поширеністю 6-8% серед населення старше 18 років. 1.2
Дорослих, хворих на астму, можна класифікувати за двома типологіями: пацієнти з персистуючою астмою, що розвинулася в молодому віці, і пацієнти з астмою пізнього періоду, хворобою зі специфічними характеристиками, що відрізняє її від астми у дітей, і яка є основною темою цієї статті.
Масштаб проблеми
Захворюваність на астму у дорослих оцінюється у 160 нових випадків на 100 000 на рік, що становить приблизно третину захворюваності на захворювання серед молодих людей 3
Однак астма у пацієнтів літнього віку призводить до збільшення захворюваності та смертності в контексті супутніх захворювань та збільшення слабкості. Хворі на астму> 65 років мають подвоєний ризик госпіталізації порівняно з молодими людьми і накопичують дві третини смертності від астми. Слід також врахувати, що астма у дорослих часто недодіагностується, і тому пацієнти часто недолікуються. 4
Особливості пізньої астми
Незважаючи на те, що астма пізнього початку має ті самі діагностичні характеристики дитячої астми, що визначені відповідно до критеріїв GINA (Глобальна ініціатива боротьби з астмою) 5, включаючи мінливий та оборотний обструктивний розлад вентиляції, асоційований з бронхіальною гіперреактивністю та хронічним запаленням дихальних шляхів, це Форма захворювання має відмінні клінічні особливості.
Астма у молодих людей є однорідним захворюванням, у більшості випадків алергічного походження. Астма дорослих, навпаки, є неоднорідною групою захворювань (рисунок 1). 3.6
Алергічне походження виявляється лише у 40-50% дорослих астматиків, більшість пацієнтів літнього віку з алергічною астмою мають захворювання, яке зберігається з дитинства. 7 У 15-30% випадків пізньої астми вплив подразників під час роботи чи активного відпочинку визначається як фактор, що сприяє зростанню захворюваності серед жінок. 3.7.8
Нещодавно у дорослих була виявлена форма астми, що характеризується нейтрофільним запаленням бронхів (нейтрофільна астма). На відміну від класичної форми алергічної астми, при еозинофільному запаленні нейтрофільна астма часто має хронічний перебіг, важчий клінічний прояв та погану реакцію на лікування. 9.10
Деякі фактори були пов'язані з розвитком неалергічної астми у дорослих (табл. 1): інфекції дихальних шляхів, куріння та декілька факторів навколишнього середовища (включаючи забруднення повітря, озон та використання спреїв чи засобів для чищення). 10-12 Вважається, що ці фактори викликають ураження бронхіального епітелію, що призведе до місцевої запальної реакції на нейтрофіли та неповного відновлення пошкодження епітелію. 9.13
Фактори, що сприяють пізній астмі
Деякі препарати, особливо нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та місцеві (очні краплі) та системні бета-адреноблокатори, можуть клінічно виявляти субклінічну бронхіальну гіперреактивність і, таким чином, сприяти розвитку астми пізнього періоду. Клінічна картина астми, пов’язаної з непереносимістю аспірину та поліпозом носа (синдром Відаля), є типовим захворюванням дорослого віку і становить від 20 до 40% важких випадків. Це рідкісний діагноз у молодих астматиків. 14
Найбільш поширеним клінічним проявом астми пізнього періоду є безперервна задишка, причому нападоподібні епізоди, характерні для астми у молодих людей, зустрічаються рідше. Також часто зустрічається хронічний кашель або фізичний кашель. Симптомами, що свідчать про астму, часто є непрямі симптоми, такі як обмеження щоденної активності, проблеми зі сном або кашель.
Ще однією характеристикою пізньої астми є її тенденція зберігатися з часом. 3
Діагностичні труднощі
Діагностичні труднощі астми у дорослих пов’язані з кількома факторами: менш специфічним клінічним проявом; широкий диференціальний діагноз; супутні захворювання; труднощі з виконанням та інтерпретацією тестів легеневої функції у людей похилого віку та той факт, що діагноз астми часто не береться до уваги і тому не активно шукається. 4
Диференціальні діагнози
Диференціальні діагнози задишки та кашлю у дорослих (табл. 2) набагато більші, ніж у молодих людей, головним чином через більшу поширеність патологій дихання та серцево-судинної системи. Ті самі фактори ризику (наприклад, куріння) справді сприяють розвитку різних захворювань, які виражаються подібною клінічною картиною задишки та/або хронічного кашлю.
Диференціальні діагнози пізньої астми
Диференціальний діагноз між астмою та хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ) є основною проблемою для дорослих. Цю складність викликає кілька факторів: по-перше, половина дорослих, у яких розвивається астма, є активними курцями або колишніми курцями; З іншого боку, тривала астма може призвести до фіксованої обструкції дихальних шляхів, що є діагнозом ХОЗЛ. Частина дорослих з обструктивною патологією дихальних шляхів нарешті мають астму та ХОЗЛ. 4 Діагностичним інструментом, який зазвичай розрізняє астму та ХОЗЛ, є спірометрія. Цей тест слід застосовувати до всіх пацієнтів з клінічною підозрою на обструктивний синдром (рисунок 2), при цьому різниця між цими двома суб’єктами є остаточно важливою з огляду на терапевтичні наслідки.
ОФВ1: максимальний об’єм видиху на секунду; CVF: вимушена життєва здатність; Тіффенау: ОФВ1/життєва ємність; ХОЗЛ: хронічна обструктивна хвороба легень.
Серцево-судинні захворювання, особливо ішемічна хвороба серця та ліва серцева недостатність, можуть проявлятися хронічною, нападоподібною задишкою (серцева астма) або кашлем.
Диференціальний діагноз хронічного кашлю також повинен включати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, пошкодження верхніх дихальних шляхів (наприклад: хронічний риніт) та інтерстиціальне захворювання легенів.
Функціональні респіраторні обстеження
Першим вибором функціонального обстеження для дослідження бронхіальної непрохідності є спірометрія (малюнок 2).
Діагностика астми вимагає наявності змінної бронхіальної обструкції з повною оборотністю після бронходилататорів або спонтанної. Послідовне виконання спірометрії з тестом на оборотність бронходилататора та бронхо-провокаційним тестом на метахолін або маніт у випадку нормальної спірометрії є найбільш ефективним підходом для постановки діагнозу.
Інтерпретація результатів повинна враховувати фізіологічні зміни, пов'язані зі старінням дихальних шляхів: 1) зменшення еластичних волокон, що призводить до збільшення згортання дистальних дихальних шляхів і зменшення дихальних потоків і 2) зменшення експресії бета-рецепторів - адренергічний з меншою чутливістю до бронходилататорів. 15
Тому рекомендується проводити діагностику обструкції на основі співвідношення Тіффенау (максимальний об’єм видиху в секунду (ОФВ1)/життєва ємність) 16 призведе до перевищення хибнопозитивних результатів. 17
Значна мінливість бронхіальної обструкції (збільшення ОФВ1> 12% та 200 мл), пов'язана з неповною оборотністю обструкції (ОФВ1 після 65 років бронходилататорів та при активному або колишньому курінні, часто виключають із клінічних випробувань. 4
Серед немедикаментозних методів лікування, запобігання виникненню алергенів та інгалянтів у побутових або професійних професіях, є фундаментальним стовпом лікування астми і вимагає чітко орієнтованого анамнезу.
Застосування міжнародних рекомендацій щодо лікування (табл. 3) до дорослих суб'єктів передбачає дотримання особливостей цієї групи пацієнтів, зокрема наявність супутніх захворювань та супутніх методів лікування.
Схема лікування астми
Інгаляційні процедури мають перевагу в тому, що вони впливають локально на дихальні шляхи, маючи лише декілька системних побічних ефектів. Застосування інгаляційних бета2-агоністів все ще вимагає певної обережності у пацієнтів із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи з огляду на посилення серцевих аритмій, що сприяють безпосередній адренергічній стимуляції та індукції можливої гіпокаліємії. Існують також докази того, що інгаляційні кортикостероїди із середньою дозою (> 600-1000 мкг/добу) можуть сприяти розвитку остеопорозу, тому їх слід поєднувати з профілактикою остеопорозу у пацієнтів із підвищеним базовим ризиком або потребують тривалого лікування. 15
Нещодавно було показано, що антихолінергічні засоби, які не входять до класичного режиму лікування астми, мають позитивний ефект у дорослих астматиків, а також мають сприятливий профіль побічних ефектів. 18
Однак лікування інгаляціями вимагає кращої рухової здатності порівняно з пероральними препаратами, що є фактором, що потенційно обмежує ефективність лікування.
Антілейкотрієни корисні для лікування астми у людей похилого віку, враховуючи сприятливий профіль переносимості та пероральне введення. Крім того, таблетки можна готувати заздалегідь за тижневим графіком для поліпшення прихильності до ліків.
Пізня астма часто має важкі форми, які важко піддаються лікуванню. Ймовірно, це пов’язано з неоднорідністю астми у дорослих із неезозинофільними формами, стійкими до звичайних методів лікування. 10 В даний час оцінюється кілька нових варіантів лікування, включаючи макроліди та статини щодо їх протизапальної дії та імуномодуляторів, особливо проти IL13. 9.19
Висновки
Пізня астма - це хвороба, яка рідко розглядається у повсякденній медичній практиці, і тому її недостатньо діагностують та недоліковують, що має наслідки для захворюваності та смертності пацієнтів.
Астму слід включати в диференціальний діагноз задишки та кашлю у дорослих пацієнтів та шукати за допомогою обстеження легеневої функції.
Терапевтичне лікування дорослих з астмою часто ускладнюється поганою реакцією на звичайне лікування та підвищеним ризиком побічних ефектів.
Пізня астма та взагалі астма дорослих вимагає значного залучення лікаря загальної практики разом із пульмонологом для належного діагностичного та терапевтичного управління. На науковому рівні ця хвороба все ще є предметом активних досліджень, і прогрес у знаннях необхідний для розуміння її патофізіологічних механізмів та вдосконалення доступних терапевтичних можливостей.
Практичні наслідки
> Астма пізнього початку є загальним явищем, і її слід враховувати серед диференціальних діагнозів задишки у дорослих
> Клінічний прояв часто неспецифічний, з переважанням непрямих симптомів, таких як обмеження щоденної активності
> Спірометрію слід проводити для оцінки нової задишки у дорослих
> Лікування астми, що виникає у дорослих, проводиться відповідно до звичайних рекомендацій, але реакція на лікування часто гірша
Бібліографія
Анотація
Пізня астма є загальним захворюванням, що відрізняє її від дитячої астми, що зберігається у дорослих, включаючи неоднорідність основного механізму, кореляцію з професійним впливом та тенденцію до хронізації.
Неадекватне сприйняття важливості захворювання та труднощі в діагностиці через асоціацію з ХОЗЛ, широкий спектр диференціальної діагностики та нетиповий клінічний прояв роблять це захворювання недостатньо діагностованим та недолікованим, що має наслідки для захворюваності та смертності.
Лікування астми у дорослих відповідає звичним рекомендаціям, але повинно враховувати випадкові погані терапевтичні реакції та ризик побічних ефектів у пацієнтів з поліморбідною патологією.