Пізня (не опосередкована IgE) харчова алергія у немовлят
Негайна (не опосередкована IgE) харчова алергія у грудному віці
Вперше опубліковано: 15 грудня 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Алер.3.4.2019.2752
Анотація
Харчова алергія (ФА) - це імунологічна побічна реакція на вплив їжі. Імунологічний механізм може бути або IgE, або опосередкованим не IgE, або змішаним. Опосередковані IgE симптоми зазвичай розвиваються протягом 20 хвилин до двох годин після прийому винуватця їжі, тоді як не опосередковані IgE симптоми виникають пізніше, до декількох днів після прийому. Не опосередкована IgE харчова алергія охоплює широкий спектр захворювань, що вражають шлунково-кишковий тракт, проктоколіти та індукований харчовими білками синдром ентероколіту (FPIES), які є найбільш частими в грудному віці. Найпоширенішим харчовим алергеном у немовлят, відповідальних за FA, що не опосередковується IgE, є коров’яче молоко, а потім соя, крупи та куряче яйце. Приблизно від 5% до 10% немовлят з ФА реагують на більш ніж три продукти харчування, а дуже мало - до шести і більше. Діагноз захворювання, яке не опосередковується IgE, залежить від детального анамнезу, фізичного обстеження, реакції на елімінаційні дієти та оральних провокаційних проблем (OFC), оскільки конкретних біомаркерів немає. Управління ФА вимагає уникати прийому всередину та періодичної оцінки за допомогою контрольованих ОФК, щоб визначити, чи можуть пацієнти терпіти інші форми порушень їжі та/або коли вони можуть повторно вводити їх у свій раціон.
Резюме
Харчова алергія (АА) є зростаючою проблемою охорони здоров'я у всьому світі. АА - це імунологічно опосередкована побічна реакція, яка виникає після впливу певних харчових інгредієнтів (переважно білків), які зазвичай не викликають такої реакції і добре переносяться більшістю населення. Сенсибілізація до алергену виникає, коли до цього алергену виробляються специфічні антитіла IgE (sIgE). Ці антитіла зв'язуються з поверхнею тучних клітин або базофілів і при подальшому контакті з алергеном спричиняють вихід у циркуляцію медіаторів, таких як гістамін та лейкотрієни, що супроводжується появою симптомів харчової алергії. Діагностика IgE-опосередкованої харчової алергії вимагає як демонстрації існування специфічного IgE, так і появи симптомів після подальшого впливу.
Захворюваність на АА коливається від 1% до 10%, більшість даних походять із досліджень, проведених на основі звітів, зроблених батьками безпосередньо або за допомогою опитувальних анкет. Ця частота залежить від віку, типу їжі, про яку йде мова, країни чи географічного регіону, в якому проводились дослідження. Статті, опубліковані після розповсюдження результатів досліджень Europreval, показали, що фактична захворюваність на АА, підтверджена пероральними пробними тестами, до віку 2 років становить максимум 1,3% у випадку алергії на білки коров'ячого молока і коливається Від 0,1% до понад 2% у разі алергії на курячі яйця (1,2) .
Харчові алергени, як правило, є білками, хоча вони також можуть бути хімічними гаптенами, які розпізнаються імунними клітинами, специфічними для кожного алергену, викликаючи імунні реакції, що призводять до появи специфічних симптомів. Шлях алергену може бути різним. Проковтування алергену найчастіше призводить до алергічних реакцій, хоча вони можуть виникати і після вдихання. Харчові алергени, які найчастіше беруть участь у харчовій алергії у дітей, - це арахіс, фундук та волоські горіхи. У немовлят коров’яче молоко, куряче яйце, соя, риба та пшеничне борошно відповідають за більшість харчових алергій (3). У деяких географічних регіонах АА, особливо пізні форми, часто трапляється після прийому рису та вівса (4). Найчастіше АА зумовлена одним харчуванням. Дослідження в Сполучених Штатах повідомляють про поширеність АА від 30% до 50% у двох продуктах харчування (найчастіше коров'ячому молоці та сої), у 5% - 10% пацієнтів алергія на три види їжі, і дуже мало випадків. ізольовані, більше шести продуктів (5) .
3. Класифікація харчових побічних реакцій
Побічні реакції, спричинені їжею, можна класифікувати за механізмом їх виробництва. Вони можуть бути або не бути імунологічно опосередкованими. Ті, які не імунологічно опосередковані, не потрапляють до категорії алергічних реакцій (рис. 1). Алергічна реакція може бути опосередкованою IgE, не опосередкованою IgE або змішаною.
Залежно від часу від прийому їжі до появи симптомів, АА можна класифікувати як негайні реакції, коли симптоми виникають протягом декількох хвилин - не більше ніж через кілька годин після впливу, та як пізні реакції, які виникають. протягом декількох годин або днів впливу. Зазвичай поява негайних реакцій зумовлена опосередкованим IgE механізмом, тоді як пізні реакції включають клітинний механізм (7) .
4. Пізня алергія, не опосередкована IgE
Діагноз АА, який не опосередковується IgE, часто є проблемою для клініциста, і той факт, що деякі симптоми та ознаки, хоча і характерні для певної клінічної одиниці, можуть виникати при інших розладах травлення і можуть бути тимчасово присутніми навіть у здорових дітей. Сюди входять розлади кишкового транзиту, регургітація, запор або черевна коліка.
Серед клінічних утворень з пізнім початком клінічних проявів (таблиця 1) найпоширенішими у немовлят є індукований білками проктоколіт та індукований білком синдром ентероколіту (SEIPA).
Клінічні прояви різняться залежно від ураженої системи або апарату, а також механізму, за допомогою якого вони виробляються (табл. 2). Опосередкована IgE алергічна реакція може виникати із симптомами, що впливають на шкіру, шлунково-кишковий тракт, дихальну та/або кровоносну систему. Натомість опосередкований або змішаний не-IgE переважно впливає на травний тракт, викликаючи діарею, блювоту, біль у животі, діарею, слиз та/або кров (8) .
Діагностика не опосередкованого IgE АА
Він базується на анамнезі, фізичному обстеженні, дієті виключення та оральному тесті. Лабораторних досліджень, специфічних для цих АА, не існує. Лише у деяких випадках SEIPA, який, за оцінками, становить десь від 4% до 30%, він міг виникнути або співіснувати з АА типу IgE у цій їжі (11). Тільки в цих ситуаціях можна проводити шкірні проби або специфічні визначення IgE для їжі, що порушує. Епікутальні тести (пластирові тести) не рекомендуються при діагностиці цих АА, а також не стандартизовані та не підтверджені в цьому напрямку. Певні зміни в лабораторних дослідженнях можуть бути виявлені в АА, що не опосередковується IgE, але вони не є специфічними або патогномонічними. Таким чином, можуть спостерігатися анемія, гіпоальбумінемія, гіпопротеїнемія, метгемоглобінемія, метаболічний ацидоз, лейкоцитоз з нейтрофілією або тромбоцитоз.
Тест на усний виклик (подвійний - плацебо контрольований сліпий, одинарний - плацебо контрольований і відкритий штора)
Тести на пероральний тест будуть проводитись лише дітям без анафілаксії в анамнезі та з обережністю дітям із високим ризиком супутніх IgA та опосередкованих не IgE. Незважаючи на те, що його рідко проводять у повсякденній практиці через труднощі у виконанні, подвійний сліпий плацебо-контрольований випробувальний тест має найвищу діагностичну цінність, вважаючись золотим стандартом у діагностиці харчової алергії, незалежно від механізму виробництва. цього.
Однак більшість випробувальних тестів проводяться в простих - сліпих або відкритих системах (12). Випробувальні випробування можуть не бути необхідними для початкового діагнозу, як, наприклад, у випадках SEIPA, коли діти вже мали два епізоди за останні 6 місяців (13). Натомість вони є обов’язковими у разі періодичного оцінювання з метою повторного введення інкримінованої їжі в раціон, тобто для перевірки встановлення толерантності або дозволу харчової алергії на цю їжу. Сучасні діагностичні та лікувальні рекомендації рекомендують проводити їх у лікарні.
Наявність неспецифічних проявів вимагає виключення найрізноманітніших захворювань, деяких, характерних лише для дитячого населення, включаючи: інфекції (бактеріальні, вірусні чи паразитарні), хвороба Гіршпрунга, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, гіпертрофія пілоричної кістки, вольвус, мальротація кишечника, запальні захворювання кишечника первинні імунодефіцити, аутоімунна ентеропатія, целіакія та навіть деякі порушення згортання крові (11). Гостру форму SEIPA, враховуючи вражаючу клінічну картину, можна легко сплутати з початком анафілактичного шоку або з ізольованими шлунково-кишковими симптомами опосередкованого IgE АА (10) .
Індукований харчовим білком алергічний проктоколіт (PAIPA) починається в перші 6 місяців життя через слизовий та геморагічний стілець. Захворюваність PAIPA невідома, враховуючи той факт, що багато випадків навіть не надходять до лікарні, вирішуючись на рівні амбулаторного спеціаліста. Таким чином, у дослідженні, проведеному в Ізраїлі, із 13019 новонароджених, які спостерігалися з народження, 0,16% немовлят мали ректальні крововиливи в перші місяці життя, які позитивно реагували на виключення молочних продуктів зі свого раціону або годуючих матерів. (14). Окрім випорожнень зі стільцем, з діареєю або без болю в животі, дитина здорова і нормально розвивається. Під час клінічного обстеження слід виключити анальну тріщину. Спеціальних лабораторних досліджень не існує, хоча іноді, щоб виключити інфекцію, може знадобитися провести аналіз крові, поряд із ШОЕ, СРБ та копрокультурою (15). .
Синдром індукованого харчовими білками ентероколіту (SEIPA) це діагноз, який часто встановлюється в повсякденній практиці з певним запізненням, хоча клінічна симптоматика вражає, а клінічна еволюція потенційно важка. Він може мати дві форми, одну гостру та одну хронічну, які диференціюються за типом та способом виникнення характерних симптомів (табл. 3).
Він полягає у вилученні інкримінованої їжі, після чого через певні проміжки часу проводяться оральні провокаційні тести, спрямовані на її повторне введення в раціон дитини. Лікування випадків SEIPA також спрямоване на лікування гострої реакції шляхом пероральної або внутрішньовенної регідратації залежно від тяжкості реакції, можливо, протиблювотних засобів, таких як ондансетрон. Однак також необхідно навчити батьків лікувати будь-які подальші реакції, надаючи чітко сформульований план лікування (13). .
Природна еволюція. Не опосередковані IgE АА зазвичай мають сприятливий розвиток. У більшості пацієнтів з проктоколітом симптоми не проявляються до віку 1 року, а у хворих на SEIPA - до 5 років, хоча це може відрізнятися залежно від їжі, про яку йдеться (11) .
Повторне введення інкримінованої їжі це слід робити з обережністю, як правило, в лікарні, під наглядом лікаря, через оральний тест. Правильний час для спроби повторного введення варіюється в залежності від типу захворювання та задіяної їжі. Наприклад, у випадку коров’ячого молока його можна спробувати повторно ввести дітям з PAIPA через 4-6 місяців, а у тих, хто страждає SEIPA, через 12-18 місяців після останньої реакції.
Диверсифікація харчування дітей з АА. Хоча більшість дітей з АА, що не опосередковується IgE, реагують на одну їжу, деякі з них реагують на дві і більше. Отже, при їхній диверсифікації їжі необхідно враховувати можливість реагування на другу і третю їжу. Наприклад, у дітей з індукованим молочним білком SEIPA на першій фазі будуть введені менш алергенні продукти (баранина, лобода, брокколі, цвітна капуста, петрушка, гарбуз, сливи, персики, диня, лісове масло), потім яловичина, кукурудза, пшеничне борошно, морква, картопля, яблука, груші, апельсини, арахісове масло і квасоля і, нарешті, рис і овес, солодка картопля, банани, соя, курячі яйця, риба і курка (13) .
PAIPA та SEIPA - найпоширеніші АА, не опосередковані IgE, які трапляються у немовлят. Це проявляється переважно шлунково-кишковими симптомами, а не дерматологічними та респіраторними проявами, такими як опосередкований IgE АА. Найчастіше в цьому віці симптоми виникають при попаданні в організм коров’ячого молока, хоча воно може виникати після прийому інших продуктів. Симптоми поступаються місцем після виключення інкримінованої їжі (продуктів) з раціону матері або немовляти. Якщо дієта змішана, ця їжа буде виключена з раціону немовляти, а не матері. Для діагностики цих станів немає спеціальних лабораторних досліджень. Тести на усне сприйняття використовуються для діагностики, але особливо для контролю набуття толерантності, що дає змогу повторно вводити їжу в раціон дитини. Введення іншої твердої їжі буде здійснюватися з певною обережністю, починаючи з найменшої ймовірності викликати алергію.