План догляду за апендектомією
Документи
План медсестринської допомоги при гострій апендицектомії. План догляду повністю складається відповідно до моделі
ЗБІР ДАНИХ: ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ: -пацієнт-сім'я пацієнта ФІКСОВАНІ РОДИННІ ДАНІ: НОМЕР: ПАВЕЛ ІМ'Я: ОАНА СЕКС: жінка ГРАЖДАНСЬКИЙ СТАТУС: незаміжня ПОХОДЖЕННЯ: Румунія ВІК: 21 рік ГОВОРЕНА МОВА: РУМУЛЬСЬКА РЕЛІГІЯ: православна ДАРСЬКА БУЗАУ, КОМУНА РУСЕТУ - умови проживання: живе у дворі, в будинку, що складається з 6 віталень, кухні, 3 ванних кімнат; центральне опалення, ванна кімната в будинку; джерело води-кран -заняття: studentGROUP sg. BIII; RH- + ДАТА ПРИЙМАННЯ: 6.02.2011 ДАТА РОЗРОБКИ: 13.02.2011 ПОВЕДІНКА: -комунікація співпрацює з медичним персоналом-хоче візит сім'їСИХО-ФІЗИЧНІ УМОВИ: -неінформоване спілкування -зручність МЕРЕЖА ПІДТРИМКИ-сім'я, що складається з батьків; ПРИЙМАННЯ: гострий апентицит ПРИЧИНИ ПРИЙМАННЯ: -болі в правій клубовій ямці-нудота-блювота ГЕРЕДО-КОЛЛАТЕРАЛЬНА ІСТОРІЯ: несуттєва ПЕРСОНАЛЬНА ПАТОЛОГІЧНА ФОНА-незначна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ: У 21-річного пацієнта близько 5 днів спостерігався дифузний біль в епігастрії та правій клубовій ямці, що іррадіював у праву тазову кінцівку, спалахи, нудота та блювота. Пацієнт скаржиться на безсоння, недостатній сон, при повторних пробудженнях.
Симптоми погіршились 24 години тому, пацієнтка повторилася з блювотою та болем, через що вона зателефонувала у службу екстреної допомоги.
Пацієнта госпіталізують через службу екстреної допомоги з клінічними ознаками та симптомами гострого апендициту.КЛІНІЧНЕ ОБСЛІДУВАННЯ ЗАГАЛЬНИЙ СТАН: -ХОРОШЕ ПИТАННЯ: нормальна вага СВІДОМІСТЬ: -препарати нормальнаГАНГЛІЙНА СИСТЕМА: -не пальпується М'ЯЗОВА СИСТЕМА: -гладкаСерцево-судинна система: - прекордіальна зона нормального вигляду; - нормальні серцеві тони; -апексія шоку в лівому міжребер'ї V по середньо-ключичній лінії; - пульсуючі артерії; - TA 120/70 мм рт.ст .; -імпульс 65 об/хв; -А.В. 65 б/хв. СИСТЕМА АРТИКУЛЬНОЇ АРТЕРІЇ: - мабуть ціла і мобільна
Травна система: -м'який живіт, біль в правій клубовій ямці НЕРВОВА СИСТЕМА: -ендокринна УРОГЕНІТАЛЬНА СИСТЕМА: -непальпіруються нирки в ниркових ложах -мілі ниркові ложі, безболісні при перкусії та пальпації -чиста сеча ГІГІЄНА І ЖИТТЯ ЖИТТЯ 2 день і закуска - улюблені страви: картопля фрі, смажене м'ясо; шоколад - улюблені рідини: кислі соки 1900-2500мл \ день РІМУЛЯЦІЇ-: прозора сеча, 1700-1800мл \ день - фізіологічне сечовипускання 3-4 \ день-кал: -нормальний кишковий транзит; сьогодення
-блювота: - присутній - експекторати; - відсутні гігієнічні елементи; - гігієна задоволена; пацієнт приймає щоденний душ; доглянуте нижню білизну та постільну білизну ЗАСТОСОВНА АКТИВНІСТЬ: дивіться телевізійні шоу, читайте, слухайте музику ЗВИЧКИ ЖИТТЯ: пиття -2 на день
АНАЛІЗ ТА ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ДАНИХ
ПОТОЧНА БОЛЬ; -болі в правій клубовій ямці-нудота-блювота-непереносимість фізичних навантажень ПОТЕНЦІАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ: -перитоніт СТУПЕНЬ ЗАЛЕЖНОСТІ:
Оцінка 14 основних потреб
1) Потреба дихати. Потреба задоволена. У пацієнта проникні дихальні шляхи,
дихальний центр зрілий, грудна клітка має хороше розширення, центри, що регулюють дихання, працюють добре - у нього нормальне дихання, частота дихання хороша = 17 вдихів/хвилину; він еластичний, ритмічний, широкий на носі, грудні рухи симетричні. Добре дихайте в ортостатичних положеннях, сидячи, лежачи. Дихання має вищий реберний тип.
2) Необхідність годувати гідру (пити і їсти). Пацієнт добре відмовляє, інтактна слизова оболонка рота,
мокрий, язик рожевий, ясна рожеві, а зуби липкі. Жування легке, ефективне, із закритим ротом. Ковтальний рефлюкс присутній, графік прийому їжі складається з: 3 прийомів їжі та 2 перекусів з подальшим 10-годинним нічним відпочинком, споживає рідину за потреби, не має особливих харчових звичок. Протягом декількох днів потреба не вистачає - пацієнт відчуває труднощі з перетравленням та всмоктуванням ліків, відчуває нудоту та блювоту, випадкові дієти, схуднення.
Потреба змінена. Присутні олігурія (сеча виводиться менше 800 мл за 24 години через непримусову блювоту, присутня гіперстенурія, сеча дуже концентрована - має високу щільність); має нудоту та блювоту.
У пацієнта запор, стілець відсутній протягом 2 днів через недостатній кишковий транзит, таким чином втрачаючи звичний графік виведення (1 стілець на добу).
У пацієнта дратівливість та головний біль через блювоту та неможливість дефекації.
4) Потреба рухатися, підтримувати гарну поставу Потреба частково задоволена. Пацієнт виконує рухи
викрадення, аддукція, розгинання, згинання, обертання, пронація, супінація, циркумдукція, іноді виконання фізичних вправ з метою поліпшення роботи м’язів та кровообігу.
У пацієнта неадекватна поза («півень») через дискомфорт у животі (біль в епігастрії) та біль, що знаходиться в області правої клубової ямки, біль, що іррадіює в праву тазову кінцівку, що спричиняє труднощі в русі.
5) Потреба спати і відпочивати. Пацієнт зазвичай спить 6-7 годин на ніч і 1-2 години на день
після обіду лягайте спати одночасно; іноді перед сном із задоволенням приймає теплу ванну, подає чашку теплого молока і читає модні журнали (останні виступи).
Сон відновлювальний, спокійний, а кошмари, без перерв, легко сплять і прокидаються відпочившими, снять приємні, приємні сни.
В останні два дні пацієнтка втомилася, оскільки нічний сон протягом останніх 24 годин не був якісно та кількісно нормальним через біль в епігастрії та правій клубовій ямці, у неї було безсоння.
6) Потреба одягатися та роздягатися. Потреба задоволена. Пацієнт має психомоторну зрілість,
вона охайна, їй подобається постійно носити чистий одяг, в будь-якій діяльності вона функціональна, естетична; носити відповідний одяг відповідно до клімату, соціально-культурного статусу.
7) необхідність підтримувати температуру тіла в межах норми.
Потреба задоволена. У пацієнта підтримується температура, яка підтримується в межах норми (376 С); колір шкіри залишається нормальним відповідно до температури; ввечері температура пацієнта, дотримуючись фізичних зусиль протягом дня, не перевищує нормальних меж (378oC).
8) Потреба бути чистою, захищати шкіру та слизові оболонки. Потреба не змінюється. Пацієнт приймає душ щодня і має звички
гігієна та чистота відповідно до моди: специфічна зачіска, використання косметики для догляду та краси; має коротке волосся; вуха чисті, нормальної конфігурації, ніс має вологу слизову оболонку носа, ніздрі вільні; ротова порожнина: хороший, повний зубний ряд, без карієсу; нігті чисті, коротко підстрижені, вони рожеві, шкіра чиста, гладка, оксамитова, нормально пігментована; і чистити зуби 3 рази на день, користуватися якісними продуктами; і мити волосся два рази на тиждень.
9) Необхідність уникати небезпек.
Потреба дефіцитна. А. Пацієнт скаржиться на біль в епігастрії та правій клубовій ямці
через напружені фації. b. Практикуйте методи розслаблення, розслаблення та контролю емоцій,
живе в здоровому середовищі з вологістю 30-60%, без шумового забруднення.
в. У пацієнта виникає тривога через невизначеність щодо прогнозу захворювання, що проявляється безсонням, дратівливістю, занепокоєнням.
г. Пацієнт схильний до респіраторних інфекцій (грип, тонзиліт).
10) Потреба у спілкуванні Потреба задоволена. Органи чуття пацієнта знаходяться в одному
добре функціонує стан (гострота зору, гострота слуху, смакові та нюхові тонкощі, тактильна та хвороблива чутливість), має легкий словесний потік з помірним ритмом, використовує чітку, точну мову. і чітко висловлює думки, має позитивний образ себе, має сприйнятливе ставлення