Подагра - ЛІКУВАННЯ - Чому доктор
ХВОРОБИ
Які принципи лікування подагри ?
Метою лікування подагри є швидке полегшення болю при гострих нападах подагри та попередження подальших нападів, запобігання пошкодженню суглобів та інших ускладнень подагри.
Яке лікування нападу подагри ?
Лікування гострих нападів подагри включає відпочинок суглоба, прикладання льоду та прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) або колхіцину.
Відпочинок хворого суглоба забезпечує часткове, але суттєве полегшення, ефективність якого посилюється застосуванням льоду. Це нанесення льоду проводиться за допомогою водонепроникного поліетиленового пакета, наповненого кількома кубиками льоду (наприклад, мішка для морозильної камери), але вкладаючи рушник для захисту шкіри. Прикладання льоду можна робити тричі на день по кілька хвилин на запальний суглоб. Не засинайте з цим пакетом льоду на шкірі через ризик пошкодження шкіри внаслідок тривалого холоду.
Пункція внутрішньосуглобової рідини не тільки ставить діагноз шляхом виявлення мікрокристалів під мікроскопом, але і швидко зменшує біль, зменшуючи кількість рідини та тиску в суглобі (пункція також видаляє клітини, що запалюють).
Пункція може супроводжуватися внутрішньосуглобовою інфільтрацією кортикостероїдом, який дуже ефективно полегшує гострі напади подагри. Він призначений для досвідченого лікаря та після виключення асоційованої інфекції. Такий підхід дозволяє болю зникнути менш ніж за 48 годин. Це особливо цікаво у формах, що вражають один або декілька суглобів (моно- або олігоартикулярний), а також у людей похилого віку або непереносимості колхіцину та НПЗЗ.
Колхіцин є більш ефективним, якщо його приймати в перші кілька годин нападу. Його введення повинно бути адаптоване до інтенсивності болю та загального стану пацієнта (зменшення дози у людей похилого віку з нирковою недостатністю): 1 мг кожні дві-чотири години в перший день, аж до поліпшення або спровокування ознаки непереносимості травлення, але не більше 3 мг/добу. У наступні дні дозу колхіцину зменшують залежно від результату, отриманого при запаленні суглобів.
Щоб зменшити непереносимість травлення, можна вдатися до прийому половини таблетки, тобто 0,5 мг, що запобігає надмірно високому рівню в крові (піки плазми). Прийом колхіцину одночасно з певними антибіотиками протипоказаний (пристинаміцин або макроліди, крім спіраміцину).
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) також ефективні, якщо приймати їх рано. Всі НПЗЗ можна застосовувати за умови дотримання їх протипоказань. Численні наукові дослідження підтвердили цю ефективність: це стосується напроксену, індометацину, піроксикаму. Фенілбутазон зберігає місце у подагричному доступі, але використовується виключно.
НПЗЗ іноді викликають біль у шлунку, діарею, виразку шлунка або дванадцятипалої кишки з травною кровотечею або без неї) або підвищують артеріальний тиск. Вони можуть не підходити для деяких людей похилого віку або пацієнтів із серцевою недостатністю або для розріджувачів крові. Лікування повинно бути короткотривалим та адаптованим до людини: вік, серцевий стан, гіпертонія, нирковий стан. Його слід уникати людям з проблемами серцево-судинної системи або тим, хто отримав трансплантацію органу.
Не слід застосовувати системні кортикостероїди, за винятком особливих випадків, оскільки вони могли спричинити тривалу терапію кортикостероїдами, що може бути причиною тофусу.
Антитіла проти IL1 дуже ефективні під час нападів подагри, але їх вартість знижує показання.
У разі нападу подагри у пацієнта, який вже лікується гіпурикемічним засобом, важливо не припиняти прийом препаратів, що знижують вміст сечової кислоти, а просто лікувати напад і запобігати рецидивам, приймаючи колхіцин у дозі 1 мг/день не менше 6 місяців.
Ця криза жодним чином не обертається неефективністю гіпуремічного лікування. Знижуючи рівень урикемії, відбувається мобілізація запасу сечової кислоти, що може призвести до відкладень кристалів.
Що таке тривале лікування подагри ?
Зменшення гіперурикемії є ефективним засобом для лікування подагри, але лікування "гіпоурікемією" слід приймати протягом тривалого періоду, не відмовляючи. Він був предметом наукових рекомендацій і включає 2 частини:
• Прості дієтичні заходи, спрямовані на зменшення факторів ризику та помилок у харчуванні,
• Медикаментозне лікування, що знижує рівень сечової кислоти в крові, що називається гіпоурикемічною терапією.
Цю гіпоуремічну терапію слід розпочинати при повторних нападах подагри, при подагричній артропатії або тофі, або при нирковій коліці або супутніх серцево-судинних або ниркових захворюваннях.
Профілактичні заходи включають зміни способу життя, які можуть запобігти нападам подагри, а також лікування супутніх захворювань.
Дуже важливо зменшити споживання алкоголю (особливо пива, в якому багато пуринів, та міцних спиртів). Крім того, у раціоні необхідно зменшити пурини тварин (м’ясо, субпродукти та морепродукти), газовані напої (з високим вмістом цукру та фруктози), а також втрату ваги, якщо у вас надмірна вага або ожиріння.
Дієта призводить до зменшення приблизно 10 мг (або 60 ммоль/л) сечової кислоти в крові.
Гіпуремічна терапія показана пацієнтам з повторними припадами подагри, захворюваннями суглобів, тофічними або рентгенологічними ураженнями, що визначає важку подагру.
При першій атаці немає систематичної рекомендації приймати DMARD, окрім думки, що менший запас сечової кислоти в організмі буде простіше зменшити. Звичайна стратегія у Франції - чекати другого нападу подагри, щоб обмежити ризик, пов’язаний з прийомом ліків (ятрогенний ризик). Існування сечового літіазу багато експертів також вважають показанням до прийому алопуринолу. Це лікування також враховує побажання пацієнта.
Щоб зменшити вміст сечової кислоти в крові, ви можете або зменшити її вироблення, або збільшити її виведення. Два препарати блокують вироблення сечової кислоти: найдавніший і найвідоміший алопуринол та фебуксостат, який нещодавно був випущений. Два препарати сприяють виведенню сечової кислоти нирками, це урикозурики: пробенецид та бензбромарон.
У довгостроковій перспективі алопуринол, інгібітор пуринової ксантиноксидази, є золотим стандартом лікування хронічної подагри в медичних рекомендаціях. Це потужний інгібітор синтезу сечової кислоти, ефективність якого швидка і залежить від дози, що дозволяє довго лікувати більшість подагричних захворювань. Принцип полягає у пристосуванні добової дози алопуринолу до цільової урикемії та відповідно до віку, стану нирок та толерантності.
Тому алопуринол слід починати з дози 100 мг на добу, яку потім поступово збільшують на 100 мг (або 50 мг у літніх людей або у випадках ниркової недостатності) кожні два-чотири тижні. Доза - це така, яка досягає цільового рівня урикемії 360 мкмоль/л. Якщо функція нирок нормальна, доза може сягати 300 мг/добу, або виключно більше.
Цільова урикемія менше 300 мкмоль/л, безсумнівно, є більш розумною у випадку з тофусом, щоб забезпечити його швидше розчинення, але немає наукових досліджень, що підтверджують цей варіант.
Від 2 до 5% людей з подагрою мають шкірну реакцію (непереносимість шкіри) на алопуринол. Про таку непереносимість сигналізує висип з червоними прищами, що сверблять на шкірі (сверблячий еритематопапульозний або екзематозний висип). Ця реакція шкірної непереносимості зазвичай виникає через кілька тижнів після початку прийому препарату і вимагає остаточного припинення прийому алопуринолу, оскільки новий прийом (повторне введення) може виявити появу синдрому алергічної гіперчутливості (DRESS), рідкісного, але серйозного.
Якщо алопуринол виявляється неефективним або алергічним, можна застосовувати фебуксостат, який є новою гіпоуремічною терапією з класу інгібіторів ксантиноксидази. Фебуксостат знижує сечову кислоту з іншим механізмом, ніж алопуринол, і, здавалося б, більш сильною дією. Основними побічними ефектами є травлення та м’язи, але є також рідкісні непереносимості шкіри, що відрізняються від алопуринолу. Цей лікарський засіб не можна призначати у поєднанні з теофіліном, 6-меркаптопурином та азатіоприном.
Щодо урикозуриків, слід вживати заходів обережності перед їх призначенням: перевірте, чи сечова кислота в сечі (урикозурія) є нормальною (
Інші молекули випробовуються: уриказа - це фермент, який розщеплює сечову кислоту. Його стабілізована форма - пеглотиказа. Це значно зменшує сечову ацидемію, а також розмір тофі, а також збільшує ризик подагричного доступу на початку лікування.
У лікарні для лікування великої гіперурикемії (в рамках хіміотерапії) може застосовуватися урикозим.
Яка мета гіпурікемічної терапії ?
Лікування гіпоурікемією спрямоване на досягнення рівня урикемії менше 60 мг/л (або 360 мкмоль/л) або навіть нижче 50 мг/л (300 мкмоль/л) для крапель із тофусом.
Цей показник служить орієнтиром для збільшення добової дози препарату: він представляє цільову величину, як і при лікуванні артеріальної гіпертензії, гіперхолестеринемії або діабету (глікемії).
Що робити у разі нападів подагри на початку лікування ?
На початку гіпоурікемічного лікування подагри швидке зниження рівня сечової кислоти в крові та тканинах організму може парадоксально призвести до появи нападів подагри, оскільки це викликає мобілізацію мікрокристалів із відкладень або суглобових тофі.
Ці напади свідчать про ефективність лікування і, отже, не повинні переривати гіпурікемічне лікування, інакше рецидиви. З іншого боку, цього ризику потрібно запобігати засобом для запобігання нападів на основі колхіцину.
Оскільки лікування гіпоуремією, як правило, починається після нападу, необхідно почекати принаймні 2 тижні, перш ніж розпочати гіпуремію, і необхідно продовжувати приймати колхіцин у дозі 1 мг на день протягом перших 6 місяців лікування гіпурікемічне лікування, іноді і далі.
Яке лікування подагри при нирковій недостатності ?
НПЗЗ та колхіцин, які є першою лінією лікування нападів подагри, як правило, протипоказані або мають високий ризик побічних ефектів при нирковій недостатності.
У разі гострого кризу кортикостероїди інфільтрацією або системним шляхом в даний час є найбільш широко прийнятою альтернативою у випадках хронічної ниркової недостатності та хворих на діаліз, а також у хворих з трансплантацією, що залежать від ризику інфікування. пов’язане з лікуванням відторгнення проти трансплантації.
Застосування алопуринолу в гіпоурикемічній терапії, хоча і є основою модифікуючої хвороби терапії у пацієнтів з подагрою, не є тривіальним для пацієнтів з нирковою недостатністю і не рекомендується.
Перші результати щодо непуринових інгібіторів ксантиноксидази (фебуксостат) обнадійливі та представляють цікаву альтернативу.