Подагра - MedG, Мала медична енциклопедія
1) Загальне 1А
Захист: подагра - це мікрокристалічний ревматизм, пов’язаний з відкладеннями кристалів урату натрію (UMS)
Епідеміологія: найчастіший запальний ревматизм, поширеність 0,9% у Франції.
Патофізіологія: сечова кислота кристалізується при концентрації 420 мкмоль/л (70 мг/л) у крові при температурі 37 ° та від 360 мкмоль/л (60 мг/л) при температурі кінцівок 35 °.
Кристали UMS можуть утворюватися в сечі (сечовий літіаз, особливо якщо кислий pHu) або в тканинах, осад, який може бути внутрішньо- або позасуглобовим, тоді називається [a tophus/tophi] 1A. Кризали відповідають за кризу через запалення, пов’язане з рецепторами IL-1β та рецепторами NLR 1B. .
Гіперурикемія є необхідною, але недостатньою причиною розвитку подагричної хвороби (залежно від її тривалості та тяжкості). Сечова кислота походить від метаболізму пуринів, її збільшення може бути пов’язане з 2 невиключними механізмами: недостатньою нирковою елімінацією та надмірною продукцією.
| Хронічна ниркова недостатність Препарати: тіазиди, фуросемід, етакринова кислота, ацетазоламід | Продукти, багаті пуринами: пиво навіть без алкоголю, анчоуси, дичина ... 0 Інші продукти, що сприяють гіперурикемії: багато фруктози (газовані напої), алкоголь, дієта з високим вмістом білка Препарати: циклоспорин, такролімус, аспірин, певні хемоси, етамбутол. |
Примітка: "Будь-яка особа з урикемією> 60 мг/л має ризик подагри", але "лише у 10% осіб, які страждають на гіперурикемію, розвивається подагра, що виправдовує відсутність лікування безсимптомної гіперурикемії"
Етіології
Первинний +++ (причини не знайдено)
Вторинні
- Має дефіцит виведення (CRI, причини наркотиків)
- Має хронічну гемопатію (поліцитемія, хронічний лейкоз)
- Має ферментативний дефіцит (наприклад, дефіцит гіпоксантингуаніну фосфорибозилтрансферази: часткова форма = важка та рання подагра; повна форма = Леш-Найхан SD з асоційованою енцефалопатією
2) Діагноз 1А
| Поле: зріла людина з FdR CV Запальні напади 1-ї МТП, тофі, нирковий літіаз | Пункція суглоба, радіо ± ехо Гіперурикемія (не систематична) Запальний сд під час подагричного доступу |
Земля, FdR
- Гіперурикемія: пор. патофізіологія частина 1
- Люди похилого віку, чоловіки, менопауза
- Інші елементи метаболічного синдрому (ожиріння, гіпертонія, діабет, дисліпідемія)
- Особистий (попередні напади) та сімейний ATCD подагри
Функціональні ознаки
- Різкий початок болю в суглобах ± ініціюючий фактор: травма, післяопераційний час, IdM, віддалена інфекція, прийом їжі (пор. Патофізіологія); введення діуретиків 0, недотримання/припинення лікування гіпоурикемією +++ 0
- Відновлення ad integrum за кілька днів/тижнів
- Швидка реакція на колхіцин є вагомим випадком для подагри
- Медичний огляд
Пошук тофі
- Околосуглобові: сухожилля (Ахілл ++), бурси (олекранон), дистальні міжфалангові
- Позасуглобові: кістки, хрящі (пінна вуха), підшкірні (м’якоть пальців у суб’єктів, що отримують діуретики)
Клінічні форми
Подагричний напад = гострі напади, що тривають кілька днів, нормальні суглоби між нападами
- Моно або рідше поліартрит, сильно запальний з лихоманкою
- Зазвичай починається з нижньої кінцівки (MTP hallux +++, щиколотка, потім коліно)
- Ураження верхніх кінцівок через кілька років
- Виняткові ризомелічні (стегна, плечі) та розлади хребта
Хронічні артропатії: механічні пошкодження, пов’язані з внутрішньосуглобовими та кістковими тофіями у краплях, що не отримують лікування
Ниркові прояви: (див. Також сечовий літіаз)
- Гостра ниркова коліка
- Уратична нефропатія (рідкісні, важкі форми), що переростає у ХХН, що посилюється НПЗЗ
Ключі до діагностики - це аналіз синовіальної рідини та візуалізація.
Однак на практиці діагноз часто є клінічним, і жодне обстеження не є систематичним 0
> Біологія
Синовіальна рідина
- Запальна рідина (> 2000 клітин/мм 3 переважно PNN) і стерильна
- Виділення кристалів UMS +++: голки із звуженими кінцями, сильне двозаломлення у поляризованому світлі
Кров
- Урикемія часто> 60 мг/л під час подагричного нападу, але може бути нормальною
- Біологічний запальний синдром (підвищення ШОЕ та СРБ, гіперлейко) у фазі загострення
> Візуалізація
Суглобові
- Рентген (дуже пізно): епіфізарні геоди або виїмки з тривалим збереженням міжрядкових інтервалів, крайовий остеофітоз (аспект "алебарди" 0)
- Ехо: "подвійний контур" зовнішнього вигляду суглобового хряща, виявлення тофісів, не видно при клінічному огляді або на радіо
Нирки: радіопрозорий літіаз 1А, видно на УЗД або КТ 0
В) Диференціальна діагностика
Інший мікрокристалічний ревматизм
Септичний артрит на рідній кістці або протезі
PR при поліартикулярній хворобі (відносно IPD 0)
3) Еволюція 1А
Пацієнтів з подагрою слід розглядати з високим серцево-судинним ризиком, особливо якщо є пов'язані FdR і, зокрема, метаболічний синдром (частий). Важливе значення має моніторинг та лікування атеросклеротичної хвороби.
Подагра тепер визнана повноцінним резюме FdR! 2
4) ДВК 1А
Етіологічна оцінка (найчастіше негативні) і попередня терапія: CBC, тромбоцити, сироватковий креатинін
Урикемія: під час кризи та повторити на D15 для оцінки "базальної" урикемії
- Лікування нападу подагри
Загальні заходи
- Відпочинок (ортез), обледеніння
- Евакуаційна пункція для знеболення, особливо якщо великий випіт (коліно)
Медикаментозне лікування починати скоростигло ++ (інакше менш ефективний)
- Колхіцин +++ (див. Нижче)
- НПЗЗ: у комбінації з невеликими дозами колхіцину або окремо, особливо якщо ДІ; тривалість 1-2 тижні
- Інгібітори IL-1β 1B: анакінра, канакінумаб (застосовується поза маркою, початковий лікарняний рецепт, вимагає усунення будь-якої основної інфекції до початку 2)
- Кортикостероїди шляхом внутрішньосуглобової ін’єкції 2 у поєднанні з колхіцином або пероральними НПЗЗ (НЕ призначати їх РО, крім особливих випадків після консультації фахівця 1А - Значний ризик відновлення після лікування 0)
| Дозування | День 1: 1 мг, потім 0,5 мг через годину, не перевищувати 3 мг (2 мг у людей похилого віку/ниркова недостатність) D2: 1 мг/добу або 0,5 мг х3/добу Підтримуюча доза: 0,5-1 мг/добу Вкрай зменшена доза при нирковій недостатності |
| Побічні ефекти | Діарея +++ (ознака передозування колхіцину: у цьому випадку зменшіть дозування та/або розділіть добову дозу на 0) Цитопенії Шкірні, м’язові ознаки |
| Заходи безпеки при застосуванні (взаємодії) | Формально асоціація макролідів CI або пристинаміцину! 1А Не рекомендується застосовувати з макролідом, пристинаміцином, циклоскопіном, дилтіаземом, кетоконазолом 1В Обережне використання з АВК та статинами 1А, 1В |
- Первинне лікування подагри
> Терапевтична освіта +++: подагра = хронічне захворювання з проблемою комплаєнс ++
- Пацієнт повинен знати ранні ознаки кризи та в кожному конкретному випадку знати, як розпочати лікування кризи (при необхідності призначається, якщо пацієнт відповідає вимогам)
- Пацієнт повинен знати свою цільову урикемію
- Якщо гіпоурікемічне лікування: необхідність лікування протягом усього життя, яке не слід припиняти у разі кризи 0
> RHD: завжди показано у разі гіперурикемії
- Уникайте пива, алкоголю, продуктів з високим вмістом фруктози, м’яса, морепродуктів
- Сприяти споживанню знежиреного молока (урикозуричний ефект)
- Лікувати пов'язаний FdR (надмірна вага)
> Лікування гіпуремії 2
Показання: немає єдиної думки щодо кількості «необхідних» судом перед початком гіпоурікемічного лікування, але:
- Показаний у всіх випадках при повторній або ускладненій подагрі (ниркові ускладнення, хронічна артропатія, тофус)
- Це слід враховувати з першої атаки, тому що утворюється менше відкладень УМС, тому розчинення кристалів відбувається швидше, ніж при розвиненій подагрі (особливо якщо молодий суб’єкт 80 мл/л або супутні захворювання 1В). Згідно з новими міжнародними рекомендаціями: "будь-який подагричний суб'єкт повинен лікуватися з першого нападу" 1А .
Модальності
- Встановлюється після вирішення нападу подагри.
- Довгострокові рецепти (= на все життя!), Не припиняйте гіпоурікемію у разі нападу подагри! 0
- У поєднанні з профілактичним лікуванням нападів (колхіцин або НПЗЗ) протягом перших 3-6 місяців і до тих пір, поки тофі не зникнуть, якщо такі є.
Моніторинг 1В: Дозуйте урикемію через 2–4 тижні після початку лікування або після зміни дозування для досягнення цільової урикемії Класи лікарських засобів 1А