Подагра занадто багато хорошого форуму PTA

Корнелія Францен/Причиною метаболічного захворювання подагра є надмірно високий рівень сечової кислоти в крові, гіперурикемія. В основному це спричинено багатим харчуванням з великою кількістю м’яса та алкоголю. Раніше лише одиниці могли собі це дозволити, сьогодні подагра є типовою хворобою достатку. Як це лікується і як уникнути вторинних захворювань.

Не так давно подагру вважали хворобою багатих. Особливо шляхта та привілейована буржуазія могли дозволити собі страви з великою кількістю м’яса та ковбаси, що супроводжувалися великою кількістю пива та вина. Однак за відповідної схильності великі бенкети помстяться, і у тих, хто постраждав, з’являються нестерпні симптоми подагри.

"width =" 320 "height =" 348 "/>

Те, що в той час вражало лише невелику, ексклюзивну групу людей, тим часом переросло в широко розповсюджену хворобу через зростання достатку. Зазвичай, пов’язана з метаболічним синдромом (ожирінням, високим кров’яним тиском, резистентністю до інсуліну та порушенням обміну ліпідів), подагра - одне з найпоширеніших захворювань на обмін речовин в індустріальних країнах сьогодні. За підрахунками, від 1 до 2 відсотків дорослих німців страждають цим захворюванням, починаючи з 65 років ця частка збільшується до 7 відсотків. Чоловіки страждають набагато частіше і раніше, ніж жінки. Лише після менопаузи у обох статей є однаково високий ризик розвитку захворювання. Різниця раніше спричинена жіночим статевим гормоном естрогеном: він захищає жінок дітородного віку, стимулюючи видільну функцію нирок.

Дієта відіграє ключову роль у виникненні подагри. Хоча майже завжди спостерігається вроджене зменшення виведення сечової кислоти, симптоми подагри виникають лише у поєднанні з односторонньою та часто калорійною дієтою, особливо з великою кількістю м’яса та м’ясних продуктів. Чому тваринна їжа особливо небезпечна для подагри? Це пов’язано з високою часткою пуринів. Вони служать будівельними блоками генетичного матеріалу і в основному знаходяться в клітинних ядрах. Енергоносій клітини, аденозинтрифосфат (АТФ), також має пуринову структуру, як і численні речовини-речовини та коферменти.

Організм може виробляти пурини сам, але значну частину отримує з їжею. Власне кажучи, проблемою є не пурини. Справжнім винуватцем є кінцевий продукт розпаду пурину - сечова кислота. Якщо в організмі накопичується більше сечової кислоти, ніж за той самий період можна вивести нирками, концентрація в сироватці крові неминуче підвищується. У цьому контексті споживання алкоголю є особливо шкідливим, оскільки заважає виведенню сечової кислоти через нирки та погіршує ситуацію.

"width =" 397 "height =" 441 "/>

Порочне коло: лейкоцити поглинають кристали сечової кислоти, щоб їх розщепити. Гострі кристали пошкоджують і остаточно руйнують фагоцити. Це вивільняє кристали, а також інші речовини зсередини клітини, які залучають додаткові імунні клітини та посилюють запальну реакцію.

Це стає критичним при концентраціях більше 6,8 мг сечової кислоти на децилітр крові. Усі вищі значення перевищують межу розчинності і спричиняють осад кристалів сечової кислоти, уратів. Цій реакції сприяє низька швидкість кровотоку та низькі температури, умови, що існують у периферичних суглобах або тканинах поблизу суглобів.

Перший напад подагри зазвичай вражає пацієнтів несподівано. Зазвичай страждає суглоб великого пальця стопи, але часто уражаються також плече, лікоть або коліно. В принципі, напад подагри може статися в будь-якому суглобі. Старий термін хвороби Zipperlein, який можна перекласти як "спотикаюча хода", стосується особливої ходи, яку пацієнти виявляють внаслідок сильного болю в пальці ноги. Напад подагри часто починається вночі, як правило, після ситної вечері з великою кількістю алкоголю. Сильне збільшення сечової кислоти в крові змушує більше кристалів уратів осідати в синовіальній рідині. Ці відкладення розпізнаються, поглинаються і розщеплюються імунними клітинами. Кристали уратів з гострими краями пошкоджують клітини сміття (фагоцити) настільки сильно, що вони гинуть. Вмираючі фагоцити виділяють речовини, які залучають ще більше імунних клітин на місце події, і запальний процес прискорюється. Крім того, падіння значення рН у запаленому суглобі забезпечує ще більше осаду кристалів уратів: створюється замкнене коло (див. Графіку).

За гострим нападом подагри супроводжується безсимптомний інтервал, так звана міжкритична фаза. Це може тривати від тижня до року. Однак пацієнт не повинен сприймати хибне почуття безпеки, оскільки значення сечової кислоти часто перевищують межу розчинності навіть у цей період. Німецьке товариство загальної та сімейної медицини (DEGAM) рекомендує прагнути до терапевтичних цільових значень нижче 6,5 мг/дл, Європейська ліга проти ревматизму (EULAR) навіть рекомендує максимум 6 мг/дл.

"width =" 300 "height =" 424 "/>

Напад подагри зазвичай вражає плесно-фаланговий суглоб великого пальця ноги. Біль також може виникати в зап’ясті або суглобі пальця.

Фото: Shutterstock/pixelheadphoto digitalalskillet

Якщо подагру не лікувати або лікувати неадекватно, новий напад подагри - це лише питання часу. Більше того, існує ризик постійного запалення суглобів, що супроводжується постійним болем. Цей стан відомий як хронічна подагра. Безперервне запалення призводить до поступового руйнування суглобових поверхонь. У міру прогресування хвороби дедалі частіше утворюються відкладення уратів у вигляді невеликих вузликів, які називаються подагричною тофією. Безболісні вузлики виявляються в сполучній тканині шкіри, на сухожиллях біля суглобів або в хрящі. Часто страждають кисті, лікті, ступні та вуха. Кристали уратів відкладаються не тільки в м’яких тканинах, але і в нирках. У крайніх випадках це може призвести до ниркової недостатності. Відкладення в тазі нирки також є частою причиною утворення каменів у нирках.

Якщо у вас гострий напад подагри, потрібно діяти швидко. Пацієнт повинен негайно охолодити і підняти набряклий, гарячий і чутливий суглоб. Специфічну медикаментозну терапію слід розпочинати протягом перших 12 - 24 годин після нападу. Препаратами вибору для гострих нападів є нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), глюкокортикоїди або колхіцин.

В принципі, усі НПЗЗ придатні для гострих нападів подагри, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2. Однак індометацин та напроксен є найбільш вивченими речовинами при гострому нападі. Основним застосовуваним глюкокортикоїдом є преднізолон. DEGAM рекомендує комбіновану терапію напроксеном (500 мг двічі на день протягом одного тижня) та преднізолоном (перший день 40 мг, другий день 30 мг, третій день 20 мг, четвертий день 10 мг) у своїй рекомендації щодо дії "Гостра подагра у первинній медичній допомозі", кожен як окремий подарунок). Для захисту шлунка рекомендується супроводжувати терапію 20 мг омепразолу на день. В якості альтернативи глюкокортикоїди або НПЗЗ можуть застосовуватися як монотерапія. У разі відмови або непереносимості або протипоказань НПЗЗ та глюкокортикоїдів автори рекомендації DEGAM щодо дії виступають за використання колхіцину.

Колхіцин, алкалоїд осіннього крокусу, є потужним інгредієнтом для зупинки хворобливого запального процесу нападу подагри. Однак хороша ефективність поєднується з ризиком сп’яніння, який не слід недооцінювати. Щороку трапляються випадки отруєння колхіцином, що загрожує життю, наприклад через передозування. Крім вузького терапевтичного діапазону, причиною є підвищений ризик накопичення речовини.

Простіше кажучи, алкалоїд блокує всі процеси в клітині, пов’язані з рухом. Наприклад, транспорт везикул, рух клітин і, що не менш важливо, поділ клітин, саме тому колхіцин зараховується до числа інгібіторів мітозу. При нападі подагри вирішальною є фагоцитарна активність фагоцитів, яка значно знижується за рахунок колхіцину: запальне замкнене коло розривається і запалення може зажити.

Звичайна доза для гострого нападу подагри становить 0,5 мг колхіцину два-чотири рази на день. Максимальна добова доза 8 мг не повинна перевищуватися, а також максимальна кількість на приступ подагри 12 мг. Важливе зауваження для пацієнта: Перші симптоми отруєння у разі передозування включають печіння та подряпини у роті та горлі, блювотні відчуття та труднощі з ковтанням, спрагу, нудоту та блювоту та сильну діарею.

Ліки можуть підвищити рівень сечової кислоти

Багато ліків можуть обмежити виведення сечової кислоти нирками. Це не проблема з нормальним рівнем сечової кислоти, але у людей з гіперурикемією рівень сечової кислоти може продовжувати зростати.

Діуретики
Циклоспорин, такролімус
Ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах
Туберкулостатики: етамбутол, піризінамід
Леводопа
Рибавірин
Інтерферони

Якщо НПЗЗ, глюкокортикоїди та колхіцин не дозволяють вилікувати гострий напад, лікарі можуть звернутися до моноклональних антитіл канакінумаб (Іларіс ®). Це специфічно пов'язується з інтерлейкіном-1, прозапальною речовиною, що передає речовини. Коли антитіло зв'язується, клітинно-клітинна зв'язок лімфоцитів порушується і запальні процеси стихають. Пацієнтам роблять одноразову підшкірну ін’єкцію 150 мг канакінумабу.

Якщо рівень сечової кислоти в сироватці крові лише незначно підвищений, зміни дієти часто буває достатньо, щоб уникнути подальших нападів подагри та зупинити прогресування захворювання. Щодня слід вживати не більше 130-200 мг пуринів. Це відповідає 300-500 мг еквівалентів сечової кислоти. Тому хворі на подагру повинні якомога більше вилучати з меню м’ясо, ковбасні вироби, субпродукти, морепродукти, жирну рибу, таку як оселедець і скумбрія, а також продукти з екстрактом дріжджів. Крім того, повинна бути спрямована нежирна дієта. Жири розщеплюються в організмі на кетонові тіла, які погіршують виведення сечової кислоти.

Однак рекомендується молоко та молочні продукти. Вітамін С також знижує рівень сечової кислоти. Однак з цукром, особливо фруктозою, рекомендується бути обережним: фруктоза може підвищувати рівень сечової кислоти, перешкоджаючи виведенню з нирок. Тому пацієнтам слід приділяти більше уваги прихованим, зайвим добавкам фруктози, наприклад у підсолоджені напої, фруктові йогурти та морозиво. Ні в якому разі не слід їсти менше фруктів, боячись занадто великої кількості фруктози. Вітаміни, мінерали та клітковина, які вони містять, є важливими компонентами збалансованого харчування та переважають негативні сторони. На відміну від попередніх рекомендацій, імпульси, багаті пурином, не повинні бути повністю заборонені з пластини. Споживання в помірних кількостях дозволено.

"width =" 300 "height =" 298 "/>

Приємно, але боляче: кристали сечової кислоти під мікроскопом.

PTA та фармацевти також повинні рекомендувати постраждалим пити багато. Ми рекомендуємо воду, несолодкі чаї та соковиті шприці. І ще одне слово про каву: Згідно з канадським дослідженням, регулярне споживання кави знижує рівень сечової кислоти і тому, очевидно, слід оцінювати позитивно. Алкоголь, навпаки, уповільнює виведення сечової кислоти, і тому його слід пити якомога рідше і в якомога менших кількостях. Пиво вдвічі гірше для подагри, оскільки крім алкоголю воно містить дріжджі, які містять багато пуринів.

Ожиріння є несприятливим фактором при подагрі. Тому пацієнтам із зайвою вагою або ожирінням слід заохочувати більше займатися спортом та займатися фізичними вправами під час консультації. Однак радикальні дієти або голодні дієти для схуднення в жодному разі не рекомендуються. Швидкий розпад речовини організму вивільняє сполуки пурину, які загрожують підвищенням рівня сечової кислоти та провокують напад подагри. Помірне зниження ваги за допомогою низькокалорійної здорової змішаної дієти - правильний спосіб здорового схуднення протягом тривалого періоду. Хороша порада - смажити їжу рідше, а замість неї, якщо це можливо, готувати. Таким чином, частина пуринів потрапляє у воду для готування, а не на плиту.

"width =" 300 "height =" 355 "/>

Коли пацієнти починають приймати алопуринол, напади подагри можуть посилюватися.

Якщо рівень сечової кислоти не може бути в достатній мірі знижений через відповідну зміну харчових звичок, застосовується медикаментозна терапія речовинами з групи урикостатичних або урикозуричних засобів. Урикостатичні препарати пригнічують синтез сечової кислоти, тоді як урикозуричні препарати стимулюють виведення сечової кислоти.

Активним інгредієнтом, який найчастіше застосовується за цим показанням, та препаратом вибору є алопуринол. Як конкурентний антагоніст і як структурний аналог гіпоксантину, урикостатик пригнічує ксантиноксидазу - фермент, який окислює гіпоксантин через ксантин до сечової кислоти. Щоб ризик можливих побічних ефектів залишався низьким, терапію алопуринолом слід починати поступово. Спочатку пацієнт приймає 100 мг алопуринолу щодня після їжі. Якщо концентрація сечової кислоти в сироватці все ще перевищує бажане цільове значення через два-чотири тижні, загальну добову дозу можна поступово збільшувати до 300 мг або в окремих випадках навіть до 600 мг до 800 мг алопуринолу.

Напади подагри можуть бути більш вираженими, особливо коли ви починаєте приймати алопуринол. Причиною є, мабуть, відкладення сечової кислоти в тканині, які мобілізуються падінням рівня сечової кислоти в крові. Для профілактики судом може бути корисним додаткове введення колхіцину (0,5 мг/день) або напроксену (500 мг/день) протягом шести місяців. В іншому випадку алопуринол, як правило, добре переноситься. Однак, якщо виникають реакції гіперчутливості, наприклад, шкірні висипання, прийом препарату слід негайно припинити. Печера: Аллопуринол підсилює дію антикоагулянтів ліків кумаринового типу.

У разі непереносимості або відсутності реакції на алопуринол лікар може призначити селективний інгібітор ксантиноксидази фебуксостат (Adenuric ®). На відміну від алопуринолу, фебуксостат зв'язується поза активним центром ферменту і, таким чином, може пригнічувати як окислену, так і відновлену ферментну форму. Згідно з дослідженнями, фебуксостат виявляється дещо ефективнішим, ніж алопуринол, у зниженні рівня сечової кислоти.

Принципи терапії при подагрі

Загальна лікарська терапія

Гостра терапія	- Охолодити та зберігати суглоби	- Швидко починайте медикаментозне лікування - Засоби на вибір: НПЗЗ або глюкокортикоїди або колхіцин - при відмові, канакінумаб
Тривала терапія	- Дієта з низьким вмістом пуринів та жиру (від 130 до 200 мг пуринів на день) - Сильно обмежте вживання алкоголю - Уникайте їжі з додаванням фруктози - дієта зі зниженою калорійністю, якщо у вас надмірна вага - більше руху	- починати не раніше двох тижнів після нападу подагри - Урикостатики (алопуринол, фебуксостат) - Урикозуричні препарати (бензбромарон, пробенецид)

Якщо для досягнення достатнього терапевтичного успіху не можна використовувати лише урикостатичні засоби, застосовують додатковий урикозуричний засіб. Як бензбромарон, так і пробенецид сприяють виведенню сечової кислоти нирками, пригнічуючи її канальцеву реабсорбцію. Пробенецид відіграє досить підпорядковану роль у Німеччині, бензбромарон призначають набагато частіше, хоча кількість і тут зменшується. Поєднання алопуринолу та бензбромарону має той недолік, що урикозурик збільшує виведення активного метаболіту алопуринолу (оксипуринолу). Крім того, не слід ігнорувати потенційно гепатотоксичний потенціал бензбромарону.

Лесінурад (Zurampic ®) - ще одна урикозурична речовина, яка пригнічує реабсорбцію кислоти в нирках. Він застосовується у комбінації з алопуринолом, коли лише урикостатична терапія не може досягти задовільного зниження рівня сечової кислоти. Лесінурад схвалено в ЄС з 2016 року, але (поки) немає на ринку Німеччини. Фіксована комбінація алопуринолу та лесінураду, препарат Дульзалло ®, вже затверджена в США. Рекомбінантний модифікований фермент пеглотиказа (Krystexxa ™) доступний лише в США. Він перетворює сечову кислоту в легко розчинний у воді алантоїн, який потім може виводитися з організму. Пеглотиказа була затверджена в ЄС у 2013 році, а затвердження було відкликано у 2016 році на прохання виробника. /

подагра

Прочитайте статті на основну тему