Подвійний тест (пренатальний скринінг

Загальна інформація

За останні 30 років багато досліджень було зосереджено на розробці неінвазивних досліджень для оцінки ризику вагітної жінки народити дитину з відхиленнями. Ризик синдрому Дауна був найбільш вивченим; Спочатку пренатальний скринінг рекомендувався лише у випадку віку матері ≥35 років, проте останніми роками фахівці з материнської та фетальної медицини стверджують, що цей варіант скринінгу повинен пропонуватися за допомогою правильної інформації всім вагітним жінкам.

Пренатальний скринінг у другому триместрі вагітності базується на тому, що в цей період можуть бути проведені найбезпечніші інвазивні дослідження (амніоцентез). Однак є більша користь як для лікарів, так і для пацієнтів, якщо інформацію про стан продукту для зачаття можна отримати якомога раніше під час вагітності. Виявлення сироваткових маркерів, які можна визначити у першому триместрі та корисні для оцінки ризику хромосомних аберацій плода, призвело до розвитку дослідження, яке називається подвійний тест 1, 3 .

Маркери сироватки

PAPP-A (білок плазми, пов'язаний з вагітністю) є глікопротеїном, що отримується з плаценти. Під час вагітності він виробляється у великих кількостях трофобластом і викидається в материнський кровообіг. Рівень цього білка в сироватці крові зростає з гестаційним віком, найчастіше в останній частині вагітності. Недавні дослідження показали, що зниження концентрації PAPP-A під час вагітності пов'язане з хромосомними аномаліями плода: трисомія 21, 18, 13, синдром Тернера, триплоїдія батьків (незначне зниження), триплоїдія матері (помітне зниження).

Безкоштовний бета-HCG - вільна бета-субодиниця ХГЧ - вважається більш важливим маркером, ніж інтактна молекула ХГЧ у першому триместрі вагітності. При вагітності, пов’язаній із синдромом Дауна, рівень вільного бета-ХГЧ становить> 2 MoM. Значення також набагато вищі при триплоїдії батьківського походження. При синдромі Тернера рівень вільного бета-HCG є нормальним. При наявності трисомії 18 або 13, а також триплоїдії матері, концентрація вільного бета-ХГЧ значно нижча.

Щоб отримати стандартизацію як для гестаційного віку, так і для систематичних відмінностей між популяціями, лабораторіями та робочими методами, значення, отримані від сироваткових маркерів, будуть виражатися як MoM (середні кратні значення). MoM для маркера отримують шляхом ділення виміряного значення на медіану, що відповідає гестаційному віку, в якому було проведено визначення, медіані, яка є специфічною для популяції, частиною якої є випробуваний, та робочого методу, що використовується в лабораторії 4; 5 .

Оцінка терміну вагітності

Він виконується програмою LifeCycle на основі значення CRL і виражається в тижнях + днях; дата останньої менструації також вноситься в програму, але у разі розбіжності між гестаційним віком, розрахованим на основі CRL, та тим, який визначений на основі останньої менструації (внаслідок нерегулярного менструального циклу), враховується та, яка встановлена на основі ультразвукового вимірювання .

Дані матері

Вік матері

Ризик розвитку трисомій плоду (13, 18, 21) зростає з віком матері. Початковий ризик ("попередній ризик" або "віковий ризик") для аномалії розвитку плода стосується поширеності цього дефекту при народженні, характерного для певного віку матері; ризик розраховується на основі формули, яка враховує вікову поширеність у різних популяціях. Слід зазначити, що ризик розвитку синдрому Тернера та триплоїдії не змінюється з віком матері.

Попередні вагітності, уражені анеуплоїдіями плода

Ризик трисомії жінки, яка в анамнезі мала плід або дитину з трисомією, вищий, ніж ризик віку.

Якщо аномалія, виявлена під час попередньої вагітності, сталася de novo (через немейотичну диз’юнкцію), віковий ризик коригується за допомогою настроюваного адитивного фактора. Для синдрому Дауна фактор попередньо налаштований у програмі LifeCycle і отриманий з мета-аналізу комбінованих даних про 3983 вагітності, з яких 28 були пов'язані з синдромом Дауна (Cuckle, Arbuzova 2001).

Ризик набагато вищий, якщо патологія плода передалася у спадок; оскільки ризик тісно пов'язаний із способом передачі, програма LifeCycle не може надати оцінку ризику в цьому випадку 4; 5 .

Коваріати материнства

Кожен MoM буде виправлений для кожного з перелічених нижче коваріатів, коли надається інформація про них. Значення MoM буде поділено на коефіцієнт, що дорівнює медіані MoM для незачеплених вагітностей, пов'язаних з цим коваріатом. Ці коригування передбачають, що вплив коваріату на рівень маркера не відрізняється у завданих завданнях порівняно з незміненими.

На концентрацію сироваткових маркерів впливає вага матері. Важчіші жінки мають збільшений об’єм крові, що знижує концентрацію аналітів. Вага матері використовується для математичного регулювання концентрації маркерів до різниці в об’ємі крові.

Припущення про те, що варіація ваги MoM пропорційно однакова як у постраждалих, так і в не уражених вагітностях, підтверджується дослідженням Wald and Cuckle (1987), яке включало 51 вагітність із синдромом Дауна та 3000 нормальних вагітностей. Значення MoM для даної ваги отримано на основі регресійного аналізу жінок, які подаються на планові дослідження. Корекційний коефіцієнт є специфічним для певної популяції, оскільки він залежить від розподілу ваги в популяції.

Інсулінозалежний цукровий діабет

Це впливає на значення сироваткових маркерів, тому програма робить належне регулювання MoM.

Це впливає на концентрацію сироваткових маркерів (здебільшого знижує рівень PAPP-A) і може впливати на ефективність скринінгу. З цієї причини програма коригує MoM відповідно до статусу курця/некурця.

Існують варіації медіани для одного або декількох маркерів сироватки залежно від етнічної групи, до якої належить мати, тому програма враховуватиме цю інформацію.

Допоміжне відтворення

Дослідження показали, що рівень сироваткових маркерів змінюється у завданнях, отриманих за допомогою допоміжної репродукції. З цієї причини лікар-направляючий повинен надати дані про застосовану процедуру: запліднення in vitro (ЕКО), внутрішньофалопієвий перенос зиготи (ZIFT), внутрішньофалопієвий перенос гамети (GIFT), інтрацитоплазматична ін’єкція сперми (ICSI) тощо. Також будуть вказані дата вилучення та дата передачі яйця 5 .

Кінцевий ризик ("попередній ризик" або "віковий ризик") оцінюється програмою LifeCycle на основі початкового ризику та значень сироваткових маркерів на основі стандартної моделі Гауса або моделі Гауса. Таким чином, для кожного маркера (вираженого як MoM) буде встановлено, чи розподіл у постраждалих та незмінених завданнях є гауссовим чи логауссовим типом. Для одного маркера метод еквівалентний множенню початкового ризику на відношення ймовірності для цього маркера (обчислюється діленням відсотка плодів з хромосомними аномаліями на відсоток нормальних плодів, що мають це значення маркера: "коефіцієнт вірогідності"). Для більш ніж одного маркера розподіли є багатовимірними і включають кореляції між кожною парою маркерів. Метод еквівалентний множенню початкового ризику на загальний коефіцієнт ймовірності, отриманий із багатовимірних розподілів 4; 5 .

Параметри УЗД

Оскільки NT плода зростає із CRL, важливо врахувати термін вагітності, щоб визначити, чи підвищено значення NT. При скринінгу дефектів плода конкретні індивідуальні ризики обчислюють множенням початкового материнського ризику на коефіцієнт, який залежить від вимірюваного відхилення NT (у мм) від нормальної медіани для тієї ж CRL 4; 5 .

Визначення PAPP-A разом із вільним бета-HCG у першому триместрі вагітності (тижнів 10-13 + 6 днів вагітність) виявляє синдром Дауна приблизно в 63% випадків. Якщо до 2 параметрів (виміряних ультразвуком у спеціалізованому центрі) розмір нухальної напівпрозорості додати, швидкість виявлення синдрому Дауна може досягати 86% (показник хибнопозитивних результатів становить 5%). Таким чином, ця комбінована оцінка - біохімічна та ультразвукова - стає більш ефективною, ніж скринінг другого триместру (потрійний тест). Для інших анеуплоїдій плода загальний коефіцієнт скринінгу становить приблизно 90%, при хибнопозитивному рівні 1% 1; 3; 4 .

В даний час у першому триместрі вагітності практикують два типи комбінованого скринінгу:

як відбір проб, так і вимірювання нухальної прозорості проводяться в інтервалі 11 тижнів - 13 тижнів + 6 днів (CRL мінімум 40 мм, CRL максимум 79 мм), в ідеалі на 12 тижні вагітності;
відбір проб проводиться рано - через 9-10 тижнів вагітності - і УЗД через тиждень 12. Ризик буде розрахований після отримання параметрів УЗД 4 .

Носова кістка плода можна побачити на УЗД між 11-13 + 6 тижнів вагітності. Кілька досліджень показали, що відсутність візуалізації носової кістки в цей період пов'язана з підвищеним ризиком розвитку синдрому Дауна та інших анеуплоїдій. У дослідженні, яке включало 15822 плоди, профіль яких був успішно вивчений у 97,4% випадків, 1,4% нормальних плодів не мали носової кістки, тоді як ця зміна була виявлена у 69% плодів із вниз. У дітей із трисомією 18 носова кістка відсутня приблизно в 50% випадків, а у дітей із трисомією 13 у

30% випадків. Оцінка носової кістки була включена в деякі скринінгові алгоритми в першому триместрі вагітності, але дуже важливо, щоб її проводили досвідчені фахівці з УЗД. Коли цей параметр додається до комбінованого скринінгу, рівень виявлення синдрому Дауна перевищує 95% при частоті хибнопозитивних результатів 5% 3; 4 .

Багаторазове навантаження

Це може бути результатом двох механізмів:

У всіх полісиготичних вагітностях кожен ембріон розвиває свій амніоз, хоріон та плаценту; при монозиготних вагітностях розщеплення ембріона в перші 3 дні після запліднення призводить до дікорионної діамніотичної вагітності, через 3-9 днів настає монохоріальна діамніотична вагітність, через 9-12 днів формується монохоріальна моноамніотична вагітність, а через 12 днів відбувається поділ ембріона генеруватиме сіамських.

Скринінг анеуплоїдій плода при багатоплідній вагітності продовжує залишатися проблемою через обмеженість даних та використання переважно математичних моделей. Скринінг на основі параметрів сироватки може бути важко інтерпретувати при вагітності близнюками, оскільки рівень біомаркерів у нормальному плоді може маскувати аномальні результати у ураженого плода; з цієї причини скринінг не можна застосовувати до вагітностей з більш ніж двома особами.

При дизиготичних вагітностях початковий (віковий) ризик аномалій плода у матері для кожного близнюка такий самий, як і для одноплідної вагітності; з цієї причини ризик розвитку принаймні одного з плодів з анеуплоїдією вдвічі більший у порівнянні з одноплодною вагітністю плода. Враховуючи, що частота дизигот зростає з віком матері, частка вагітностей двійнятами з аномаліями плода вища, ніж при одиночній вагітності.

При монозиготних вагітностях ризик хромосомних порушень такий же, як і при монофетальній вагітності; у переважній більшості випадків постраждали обидві сторони.

Оскільки відносна частка двояйцевих близнюків порівняно з монозиготними близнюками у кавказькій популяції становить приблизно 2: 1, поширеність хромосомних аномалій, що вражають принаймні один плід, у 1,6 рази перевищує таку, що відповідає одиночній вагітності.

У разі подвійної вагітності важливо розрізняти ультразвукове дослідження між монохоріальною (моноамніотичною або діамніотичною) та дводольною. Виходячи з хоріонічності, можна зробити більш точні оцінки щодо можливого пошкодження одного або обох облич. Таким чином, у випадку монохоріальної вагітності це буде вражено обидві сторони, і ризик подібний до ризику одиночної вагітності. Якщо вагітність дихоріонічна, ризик розбіжностей щодо хромосомних аномалій майже вдвічі більший у порівнянні з одиночною вагітністю, тоді як ризик ураження обох сторін може бути виведений із квадратування ризику одноплідної вагітності. Наприклад, у 40-річної жінки початковий ризик розвитку вагітності з синдромом Дауна 1: 100; у випадку дизиготичної вагітності близнюками ризик ураження однієї сторони становить 1:50 (1: 100 + 1: 100), тоді як ризик ураження обох сторін становить 1: 10000 (1: 100 х 1).: 100). Насправді це спрощення, оскільки, на відміну від монокоріональної вагітності, яка завжди є монозиготною, дворічна вагітність є дизиготною лише у 90% випадків.

При вагітності двійнятами медіана значень материнських маркерів сироватки майже вдвічі більша порівняно з одноплідною вагітністю. Якщо для оцінки ризику використовується лише нухальна напівпрозорість, рівень виявлення синдрому Дауна при дворічній вагітності подібний до показника при одиночній вагітності (

75% при хибнопозитивному показнику 5% на плід або 10% на вагітність); Індивідуальні ризики трисомії 21 розраховуються окремо для кожного плоду на основі НТ та віку матері. Важливою перевагою скринінгу на основі НТ при дворічній вагітності є те, що у випадку невідповідності хромосомної аномалії ультразвукове дослідження дозволяє правильно ідентифікувати уражений плід. У випадку монокорионної вагітності частота хибнопозитивних результатів при скринінгу НТ вища, ніж при дводольній вагітності - 8% на плід або 14% на вагітність; ризик трисомії 21 розраховується для кожного плода на основі НТ та віку матері, після чого середнім ризиком між двома плодами вважається загальний ризик, пов'язаний з цією вагітністю 4; 5 .

Комбінований скринінг (сироваткові маркери та NT) вагітності двійнятами може ідентифікувати 85-90% випадків трисомії 21 зі швидкістю хибнопозитивних результатів, що подвоює одноразову вагітність (10%). Хоріонічність не пов’язана зі значними відмінностями в показниках сироваткових маркерів у першому триместрі вагітності 3; 4 .

Ретроспективне дослідження, яке включало подвійну вагітність, показало, що додавання оцінки носової кістки до комбінованого скринінгу першого триместру збільшує рівень виявлення синдрому Дауна до 87-89% 3 .

Програма LifeCycle не розглядає подвійне завдання як коваріативність, для якої необхідно внести виправлення в MoM. Оскільки всі опубліковані дослідження вказують на те, що стандартні відхилення та коефіцієнти кореляції при подвійній вагітності, пов’язаній із патологіями плода чи ні, такі ж, як і при монофетальній вагітності, програма використовує ці параметри для одиночної вагітності при розрахунку ризику вагітності двійнятами .

У разі вагітності з більш ніж двома особами для оцінки ризику анеуплоїдії плода можна використовувати лише вимірювання нухальної прозорості. .

Скринінг, проведений у першому триместрі вагітності, надає можливість ранньої оцінки, а у разі позитивних результатів можливість ранньої діагностики за допомогою цитогенетичного дослідження, проведеного з ворсин хоріона 1 .

У багатоцентровому дослідженні, проведеному в США, яке включало велику кількість вагітних жінок та порівняло скринінг у першому триместрі та скринінг у другому триместрі (дослідження FASTER - Оцінка ризику у першому та другому триместрі), Я виявив, що у першому триместрі частота виявлення синдрому Дауна дещо вища порівняно з другим триместром (83% проти 81%). Подібні результати були зареєстровані у Великобританії за результатами SURUSS (скринінгове дослідження сироватки, сечі та ультразвуку). Більш високі показники виявлення були отримані у жінок ≥35 років, але з більш хибнопозитивними результатами в скринінгових тестах 3. Дослідження FASTER також показало, що на основі комбінованого скринінгу в першому триместрі вагітності можна ідентифікувати 78% ускладнених вагітностей із трисомією 18, 13, синдромом Тернера або триплоїдією, порівняно із 69% виявлених даних, отриманих на основі скринінг у другому кварталі при коефіцієнті хибнопозитивних результатів 6% та 8,9% відповідно 2 .

На додаток до подвійного та потрійного тесту, існує також метод пренатального скринінгу, який називається інтегрований тест, який поєднує інформацію, надану сироватковими маркерами, проведеними у першому та другому триместрах вагітності. Як тільки всі вимірювання стануть доступними у другому триместрі, програма LifeCycle розрахує єдиний ризик 3: 5. За допомогою цього методу частота виявлення синдрому Дауна може зрости до 94-96% (згідно з дослідженнями FASTER та SURUSS), показники варіюються залежно від терміну вагітності, із частотою 2% хибнопозитивних результатів 3. Для трисомії 18 за допомогою інтегрованого тесту очікується 90% виявлення за частотою лише 0,1% хибнопозитивних результатів 1. Незалежний скринінг, проведений як у першому, так і в другому триместрі, не рекомендується, оскільки рівень хибнопозитивних результатів є неприпустимо високим. .

Навчання пацієнта - натще (натщесерце) або після їжі; для забезпечення комбінованого ризику збір зразків та ультразвук проводяться в інтервалі 11 тижнів - 13 тижнів + 6 днів (CRL мінімум 40 мм, CRL максимум 79 мм); Для цього пацієнти та лікарі, що направляють, повинні заповнити аркуш розрахунку пренатального ризику (який включає клінічні дані матері та дані УЗД: черепно-каудальна довжина, розмір нухальної напівпрозорості, наявність/відсутність носової кістки). Перш ніж проводити тест, пацієнти повинні бути проінформовані про подвійне тестове дослідження, а також про ризик отримання хибнопозитивних та хибнонегативних результатів.

Якщо зразки відбираються на 9-10 тижні вагітності, лабораторія повідомляє лише значення сироваткових маркерів 5 .

Зібраний зразок - кров прийде 5 .

Збиральний контейнер - пилосос без антикоагулянта, з/без відокремлюючого гелю 5 .

Причини відхилення спробувати - інтенсивно гемолізований зразок 5 .

Необхідна обробка після збору врожаю - відокремлюють сироватку центрифугуванням 5 .

Тестовий обсяг - мінімум 2 мл ser 5 .

Перевірка стійкості - виділена сироватка стабільна: