Показання стенозу ниркової артерії для проведення реваскуляризації - Swiss Medical Review
резюме
Стеноз ниркової артерії (RAS) часто асоціюється з дифузною атеросклеротичною хворобою і, як результат, збільшенням серцево-судинної захворюваності та смертності. За останні роки кількість реваскуляризацій ниркової артерії різко зросла. Але успіхи, про які повідомляє ця процедура, порівняно із медичним лікуванням, здаються скромними як у контролі артеріального тиску, так і при прогресуванні ниркової недостатності. Виявлення SAR не завжди є ознакою для реваскуляризації. Необхідно взяти до уваги кілька критеріїв, включаючи локалізацію стенозу, його гемодинамічний вплив, функцію нирок, тяжкість артеріальної гіпертензії та легкість, з якою антигіпертензивне лікування дозволяє нормалізувати артеріальний тиск.
Вступ
Стеноз ниркової артерії (РАН) займає переважне місце серед вторинних причин гіпертонії (гіпертонії). У дорослих RAS найчастіше асоціюється з дифузною атероматозною хворобою: артеріопатією нижніх кінцівок, ішемічною хворобою серця, сонним стенозом. 1 Це класична протилежність стенозу, пов’язаному з фіброзно-м’язовою дисплазією, що вражає молодих людей. У 90% випадків локалізація атеросклеротичного ГРВ вражає усть і проксимальну третину ниркової артерії. 1 Результати численних досліджень після реваскуляризації стенозу показують незначну користь як для прогресування ниркової недостатності, так і для контролю гіпертонії, тоді як кількість реваскуляризацій постійно збільшується. У цій статті ми спробуємо визначити стратегії для оцінки потенційної користі від реваскуляризації атеросклеротичного SAR. Ми не будемо обговорювати випадок RAS при фіброзно-м’язовій дисплазії, характерний для молодих жінок, лікуванням яких є вибір реваскуляризації.
Епідеміологія
Численні дослідження підкреслюють тісний зв’язок між розвитком атеросклеротичної РАН та серцево-судинним ризиком. RAS часто асоціюється з курінням, гіпертонією, діабетом, дисліпідемією та хронічними захворюваннями нирок. 2 Поширеність SAR варіюється залежно від серії та залежно від спостережуваної популяції: у серії аутопсій вона становила 25-35% у осіб старше 60 років та 40-60% у осіб старше 75 років. 3 У проспективному дослідженні 102 пацієнтів поширеність SAR становила 15% серед хворих на множинні місця атеросклерозу. 4 І навпаки, при РАН атеросклеротична хвороба, яка вражає інші органи, була приблизно у 85% випадків. 5,6 У дослідженні 3987 пацієнтів, які пройшли аортографію після коронарної ангіографії, чотирирічна виживаність становила 89% для SAR менше 75% у діаметрі та 57% для стенозу була жорсткішою. 7 Двосторонні стриктури мали чотирирічне виживання 47% проти 59% при односторонньому стриктурі.
Фізіологічні нагадування
Клінічні елементи для дослідження реноваскулярної гіпертензії
Еволюція атероматозного стенозу ниркової артерії
Реваскуляризація стенозу ниркової артерії, справжня користь ?
Згідно з оцінкою Центру медичної допомоги та медичної допомоги (CMMS), показання до реваскуляризації ниркової артерії зросли на 62%, з 13 380 до 21 600 втручань між 1996 і 2000 роками. розміщення ендоваскулярного стента. З іншого боку, кількість хірургічних реваскуляризацій різко зменшилась. Збільшення кількості реваскуляризацій пов’язане в Північній Америці з їх завершенням під час катетеризації серця. 6 Тим не менше, враховуючи відсутність переваг у контролі артеріального тиску або у прогресуванні ниркової недостатності порівняно з медичним лікуванням, 18 реваскуляризація РАН першої лінії є суперечливою, до того, що американці, які проводять СММС, зараз переходять до більш критичного аналізу відшкодування цього показання. Таке ставлення підтверджується наявністю ускладнень, пов’язаних із процедурами реваскуляризації (табл. 2). 19
Ускладнення, пов'язані з процедурою ендолюмінальної реваскуляризації
В даний час існує три проспективних рандомізованих дослідження 20-22 проти близько 25 нерандомізованих досліджень, проведених в окремих центрах, 23,24 важко порівняти між собою через різницю, що стосується характеристик суб'єктів, визначення тяжкості захворювання ARS, процедури реваскуляризації, результати та тривалість подальшого спостереження. Ще важче зробити відповідну оцінку наслідків ендоваскулярної або хірургічної реваскуляризації. Деякі серії, присвячені успіху реваскуляризації при запущеній нирковій недостатності (РІ), є дуже песимістичними і описують прогресування до кінцевої ХНН порядку 35%, незважаючи на реваскуляризацію.
Який внесок рандомізованих досліджень? У дослідженні DRASTIC 106 пацієнтів з артеріальною гіпертензією, асоційованою з коефіцієнтом питомого поглинання понад 50% та креатинемією менше 200 мкмоль/л, було рандомізовано на медичне лікування або на ангіопластику зі стентом або без нього. 22 Для включення пацієнти повинні були мати діастолічний артеріальний тиск вище 95 мм рт.ст. під час лікування двома антигіпертензивними препаратами, включаючи блокатор ренін-ангіотензинової системи чи ні, або якщо креатинемія плазми зросла більш ніж на 20 мкмоль/1 під введенням блокатора ренін-ангіотензинової системи. Жодна процедура не пропонувалася для пропагування дієти з низьким вмістом солі або відмови від куріння. Через дванадцять місяців різниці між цими двома групами не було виявлено ні в артеріальному тиску, ні в роботі нирок. Тим не менш, слід зазначити, що спостерігався значний перехід суб'єктів із групи, яка лікувалась лише лікарськими препаратами, до групи, яка лікувалась ангіопластикою, це через погіршення функції нирок або гіпертонію (22 із 50 суб'єктів). Тому результати було важко інтерпретувати.
У другому рандомізованому дослідженні брали участь 49 пацієнтів без розширеного ІР 20 з оцінкою артеріального тиску через шість місяців після ангіопластики. Антигіпертензивне лікування було припинено після ангіопластики, але збережено в групі без ангіопластики. По-друге, в обох групах антигіпертензивне лікування було адаптоване відповідно до розвитку артеріального тиску. У шести з двадцяти шести пацієнтів (контрольна група) ангіопластика була необхідною через погано контрольовану гіпертензію. Єдиною перевагою групи ангіопластики було зменшення медикаментозного лікування, але не кращий контроль артеріального тиску. У групі ангіопластики з 23 хворих спостерігали один випадок розсічення ниркової артерії з сегментарним інфарктом нирки та три рестенози.
В останньому дослідженні порівнювали медичне лікування та ангіопластику у популяції з одно- або двостороннім SAR понад 40%. 21 Результати продемонстрували незначну користь ангіопластики протягом одного року щодо систолічного тиску в групі з двосторонньою ГРВІ, але користі щодо функції нирок не було.
Через три значні обмеження ці три дослідження не змогли продемонструвати вирішальної переваги реваскуляризації як з точки зору артеріального тиску, так і нирок. Крім того, через коротке спостереження (максимум дванадцять місяців) неможливо вказати вплив реваскуляризації на виникнення серцево-судинних ускладнень та співвідношення витрат/вигоди.
Нарешті, для пацієнтів, які залишили групу, яка лікувалась самостійно, до групи ангіопластики через неконтрольовану гіпертензію або зниження функції нирок, еволюція не була зазначена.
Зовсім недавно були представлені результати дослідження ASTRAL, в якому 403 пацієнти зі стенозом ниркової артерії отримували медикаментозну терапію, а 403 інші отримували медикаментозну терапію в поєднанні з ангіопластикою та/або стентуванням ниркової артерії (www.cardiosource.com). За цими пацієнтами спостерігали протягом 27 тижнів. Наприкінці цього дослідження не спостерігалось суттєвої різниці між цими двома групами в артеріальному тиску, нирковій функції, смертності та госпіталізаціях із серцевої недостатності.
Очікування вивчення коралів
Дослідження CORAL - це багатоцентрове дослідження, що включає 1087 пацієнтів (серцево-судинні наслідки при ураженнях атеросклерозу нирок; www.clinicaltrials.gov), у яких одне лише медичне лікування порівнюється з ангіопластикою та встановленням стента, це при стенотичних ураженнях понад 60% у пацієнтів із систолічним тиском більше 155 мм рт.ст. при подвійній терапії. Комбінованими показниками результатів є відсутність серцево-судинних або ниркових подій, що визначаються подвоєнням плазми креатиніну або діалізу з періодом спостереження 3,5-5 років. Включення пацієнтів розпочалось у 2007 р. Це дослідження, сподіваємось, дасть відповідь на законні запитання щодо корисності ангіопластики при РАН.
Оцінка гемодинамічного впливу стенозу. прогнозування успіху реваскуляризації
Перш ніж приймати рішення про реваскуляризацію коефіцієнта питомого поглинання, слід врахувати такі елементи (рис. 1):
• гемодинамічний вплив стенозу на перфузію клубочків, вплив не завжди пропорційний ступеню стенозу.
• Масштабованість атрофії нирок з часом.
• Важливість уражень нефроангіосклерозу, на щастя, незворотних 26 після реваскуляризації.
Для діагностики ступеня стенозу можна використовувати кілька методів, але для оцінки впливу САР можна використовувати лише дві методики: ниркова сцинтиграфія за допомогою каптоприлового тесту та доплерівське УЗД.
Сцинтиграфія нирок до і після введення 25 мг каптоприлу дає можливість вивчити кінетику ізотопу та оцінити потужність швидкості фільтрації кожної нирки. Він оцінює зменшення клубочкової фільтрації та уповільнення виведення води та натрію з нирками при артеріальному стенозі після прийому каптоприлу (рисунок 2). Цей тест має насамперед високе негативне прогностичне значення для гемодинамічно значущого стенозу у разі нормального результату. 27,28 У разі запущеної ХНН чутливість сцинтиграфії нирок стає недостатньою.
Доплерівське ультразвукове дослідження може визначити певні погані прогностичні фактори для успішної реваскуляризації, такі як нирка розміром менше 8 см та атрофічна кора. Нещодавно Radermacher et al. оцінено Доплером, як високий ступінь стійкості до артеріального потоку в сегментарних артеріях, що визначається індексом резистентності вище 80, може бути перспективно використаний для прогнозування успіху реваскуляризації. Серед пацієнтів з показником понад 80 до реваскуляризації середній артеріальний тиск не знижувався більш ніж на 10 мм рт. Однак значення цього індексу резистентності для прогнозування успішності реваскуляризації чи іншим чином не підтверджено іншими дослідниками.
Нещодавно оцінка зменшення кисню в тканинах при оклюзійних судинних захворюваннях, таких як SAR, стала можливою завдяки магнітному резонансу (МРТ). МРТ, що залежить від рівня кисню в крові (МІТРО МРІ), може виявити зміни в дезоксигемоглобіні тканини під час внутрішньовенної інфузії фуросеміду. Насправді фуросемід модифікує споживання O2 від транспорту Na + у петлі Генле, інгібуючи його реабсорбцію. Вивчаючи реакцію сильного МРТ на МРТ із застосуванням фуросеміду та без нього, у пацієнтів із нормальними розмірами нирок та важким стенозом споживання тканини O2 кори та довгастого мозку значно змінилося фуросемідом, тоді як при атрофічних нирках із закупоркою ниркових артерій споживання O2 не було уражений діуретиком. На даний час цей метод залишається в галузі досліджень, проте інші способи використання МРТ МІЛОГО МРТ для оцінки токсичності лікарської тканини показують дуже багатообіцяючі результати. 30
Висновок
Лікування атеросклеротичного SAR залишається суперечливим через труднощі прогнозування успіху реваскуляризації. Можливо, це пов’язано з поганою ідентифікацією пацієнтів, яким може бути корисна ангіопластика. Роль інгібіторів ренін-ангіотензинової системи та лікування серцево-судинних факторів ризику залишається важливою, перш ніж пропонувати систематичну реваскуляризацію. Тим не менше, сучасні засоби оцінки еволюції атеросклеротичних бляшок, а також вдосконалення методів ангіопластики дозволяють нам сподіватися в майбутньому на значне поліпшення серцево-судинної захворюваності та смертності у добре індивідуалізованих суб'єктів.
Практичні наслідки
Ми пропонуємо мультидисциплінарний догляд:
> Попередньо оцініть причини (причини) артеріальної гіпертензії (гіпертонії) або ниркової недостатності
> Використовуйте блокатори ренін-ангіотензинової системи та агресивно лікуйте серцево-судинні фактори ризику
> Моніторинг рівня креатиніну та калію у плазмі крові після введення блокаторів у системі ренін-ангіотензин
> Періодично перевіряйте розмір нирок: прогресуюча атрофія нирок не обов'язково призводить до негайного збільшення рівня креатиніну в плазмі, якщо контралатеральна нирка функціонує; стабільна робота нирок може бути помилково обнадійливою
> Провести гемодинамічну оцінку стенозу ниркової артерії (RAS) та ризику, пов'язаного з реваскуляризацією
Бібліографія
Анотація
Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії часто асоціюється з дифузною атеросклеротичною хворобою і, отже, збільшенням серцево-судинної захворюваності та смертності. Незважаючи на докази лише помірної клінічної користі порівняно з медичним лікуванням для контролю артеріального тиску та запобігання нирковій недостатності, ендоваскулярна реваскуляризація нирок стає все більш популярною. Рішення про лікування атеросклеротичного стенозу нирок шляхом реваскуляризації слід приймати лише після ретельного вивчення гемодинамічного впливу стенозу, функції нирок, тяжкості гіпертонії та якості контролю артеріального тиску, досягнутого медичним лікуванням.