Показання та обмеження тестостерону та кісток - Swiss Medical Review

резюме

Захворюваність на остеопороз зростає в геометричній прогресії з віком у чоловіків. Гіпогонадизм є фактором ризику розвитку чоловічого остеопорозу. Рівні статевих стероїдів корелюють з денситометричними значеннями та поширеністю переломів. У більшості досліджень лікування тестостероном у чоловіків із гіпогонадизмом покращує мінеральну щільність кісток. Однак даних про вплив лікування тестостероном на ризик переломів у чоловіків немає. Близько 20% чоловіків у віці старше 60 років мають загальний рівень тестостерону нижче контрольного діапазону, проте реального консенсусу щодо визначення гіпогонадизму у літніх чоловіків немає. У цього пацієнта ми рекомендуємо лікувати лише у тому випадку, якщо загальний рівень тестостерону вранці дорівнює

Клінічна віньєтка

Пану О. П. 69 років. Він переніс нетравматичний перелом D8 (падіння з висоти). У нього багато факторів ризику розвитку остеопорозу: історія тривалої іммобілізації, сімейний анамнез остеопорозу, куріння алкоголю в минулому, лікування інгібітором протонної помпи та селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну. Він скаржиться на зниження лібідо та зменшення спонтанної ерекції. Лікується в контексті метаболічного синдрому за допомогою інсуліну, пероральних антидіабетиків, гіпотензивних засобів та статинів.

Мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) дає T-оцінку -2,5 SD на поперековому відділі хребта. Баланс фосфокальцину в нормі, але загальний тестостерон на 8 ранку становить 8,8 нмоль/л, потім 8,2 нмоль/л через три місяці за відсутності гострого захворювання (N 11-30 нмоль/л).

Остеопороз у чоловіків та статеві гормони

Частота остеопорозу у чоловіків зростає в геометричній прогресії з віком, і чверть чоловіків старше 60 років зазнають остеопоротичного перелому (рис. 1). У чоловіків не тільки менше шансів пройти обстеження або отримати конкретне лікування остеопорозу після перелому, але й смертність, пов’язана з переломами, вища у чоловіків, ніж у жінок. Згідно з епідеміологічними даними, причину або сприяючий фактор можна виявити у 50% випадків чоловічого остеопорозу. Найпоширенішими вторинними причинами є терапія глюкокортикоїдами, ідіопатична гіперкальціурія, дефіцит вітаміну D, мальабсорбція, первинний гіперпаратиреоз та гіпогонадизм. В іншому випадку це називається ідіопатичним остеопорозом. Але варто пам’ятати про важливість звичок у втраті кісткової маси у чоловіків: споживання тютюну, алкоголю, кальцію та вітаміну D та недостатня фізична активність.

Статеві стероїди (тестостерон та естрадіол) важливі для нарощування пікової кісткової маси в період статевого дозрівання. Це опосередковано демонструє дефіцит кісткової маси у пацієнтів з ідіопатичним гіпогонадотропним гіпогонадизмом. Існує також критичний період, коли скелет реагує на статеві стероїди, оскільки набута кісткова маса нижча у пацієнтів із затримкою конституційного статевого дозрівання. Крім того, багато досліджень показали позитивну кореляцію між рівнем тестостерону (та естрадіолу) та мінеральною щільністю кісток.

Чоловічий гіпогонадизм, вік і кістки

Важливим питанням є визначення гіпогонадизму у відносно літніх чоловіків із супутніми захворюваннями чи без них. Довгострокові та поперечні дослідження показали, що рівень тестостерону знижується з віком і що приблизно 20% чоловіків старше 60 років мають загальний рівень тестостерону нижче контрольного діапазону. 1 Загальний рівень тестостерону також значно нижчий у пацієнтів із ожирінням. Поширеність значень тестостерону нижче контрольного діапазону становить близько 40% у чоловіків із ожирінням, які не страждають на цукровий діабет, старше 45 років, і 50% у чоловіків із ожирінням, які страждають на діабет старше 45 років. Це не без наслідків для інтерпретації результатів, враховуючи зростаюче збільшення поширеності ожиріння та діабету 2 типу серед нашої популяції.

Незважаючи на кореляцію між МПК і рівнем тестостерону, кілька досліджень не змогли продемонструвати кореляцію між нижчою МЩКТ у літніх чоловіків та нижчим рівнем тестостерону, припускаючи, що інші фактори повинні бути пов'язані з віковою втратою МЩКТ (приблизно 1% на рік від вік 30) у людини. 2

Чоловічий гіпогонадизм і переломи

Численні дослідження показали кореляцію між рівнем загального тестостерону та поширеністю переломів у чоловіків старше 60 років. З іншого боку, порогові значення загального тестостерону, що використовуються для визначення гіпогонадизму, дуже мінливі: між 3 андрогенними методами депривації, хірургічними або лікарськими препаратами, що застосовуються при раку передміхурової залози, пов’язано падіння МЩКТ та підвищений ризик переломів із показником RR між 1,2 і 3.6. 4

Вплив лікування тестостероном на кістки у чоловіків

Замісна терапія тестостероном допомагає підтримувати МЩКТ у межах референтного діапазону, що відповідає віку у чоловіків із підтвердженим гіпогонадизмом різної етіології. Результати лікування тестостероном у чоловіків старше 65 років суперечливі. Насправді, робота показала поліпшення МЩКТ лише в підгрупі з загальним рівнем тестостерону 5-7. Кілька досліджень на обмеженій кількості чоловіків показують, що введення тестостерону не тільки покращує МЩКТ, але також збільшує м'язову масу та силу, що зменшить ризик падіння. З іншого боку, режим заміщення (ін’єкції, гель, крем, таблетки), схоже, відіграє другорядну роль. Слід зазначити, що жодне дослідження ніколи не оцінювало ефективності лікування переломів тестостероном у чоловіків з остеопорозом та гіпогонадизмом.

Лікування бісфосфонатами ефективно сприяє збільшенню МЩКТ у пацієнтів, які проходять андроген-деприваційну терапію (рак передміхурової залози), без будь-якої користі проти переломів. Деносумаб, навпаки, зменшує частоту переломів хребців у цієї популяції (табл. 1). 8.9

Лікування та/або профілактика остеопорозу, пов’язаного з депривацією андрогенів при раку передміхурової залози

Протягом декількох років розробляється ряд селективних модуляторів андрогенних рецепторів (SARM), які можуть стати терапевтичною альтернативою при остеопорозі у літніх чоловіків завдяки їх сприятливому впливу на кісткову та м’язову масу, уникаючи ускладнень передміхурової залози (дослідження на щурах). Наразі фази досліджень на людях повідомляють про лише незначний вплив на нежирну масу.

Особливий випадок жінок

Здається, МЩКТ у жінок в постменопаузі пов’язана з рівнем тестостерону, однак відсутні дані про вплив терапії андрогенами на ризик переломів у жінок. Додавання тестостерону до естрогену у жінок у постменопаузі не завжди виявляється корисним для МЩКТ і в даний час не може бути рекомендованим. На підставі даних літератури, жінки з синдромом полікістозних яєчників (з олігоменореєю та гіперандрогенією) мають збережену МЩКТ. Жінки з гіперандрогенією, пов’язаною з адрено-генітальним синдромом, часто страждають остеопенією. Однак останні часто перебувають на терапії кортикостероїдами. 10.11

Запобіжні заходи

Рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнювало гель тестостерону та плацебо, було припинено достроково через надлишок серцево-судинних подій у групі, яка отримувала лікування. Серед включених 209 чоловіків було в середньому 74 роки, а тестостерон - від 3,5 до 12,1 нмоль/л. Усі експерти вказують на важливість скринінгу на патології, на які може впливати тестостерон перед початком лікування, а потім регулярно під час спостереження. Тести, які слід провести перед початком лікування, - це вимірювання гематокриту (ризик поліцитемії), PSA та ректальне дослідження (ризик раку та гіпертрофії передміхурової залози порівняно з чоловіками-гіпогонадами). Ці обстеження слід повторювати через три-шість місяців після початку лікування, а потім щороку. У літніх чоловіків набряки та декомпенсації серця набагато частіше, особливо якщо рівень тестостерону спрямований на верхню третину контрольного діапазону під час перемикання. Рідшими потенційними побічними ефектами є гінекомастія та виявлення синдрому апное уві сні (рисунок 3). 14.15

Повернутися до клінічної мініатюри

Виходячи з сучасних знань, враховуючи ранковий рівень загального тестостерону> 6,9 нмоль/л та> 8 нмоль/л у пацієнта із ожирінням та діабетом, що має інші фактори ризику розвитку остеопорозу, крім гіпогонадизму та інших можливих етіологій низького лібідо та еректильної дисфункції, ми пропонуємо не замінювати його тестостероном і призначити бісфосфонат для лікування остеопорозу.

Практичні наслідки

> У чоловіка з остеопорозом загальний рівень тестостерону необхідно вимірювати вранці (8 год). Якщо значення низьке, повторіть дозування один або навіть два рази

> Якщо два (або три) значення є У всіх випадках типово остеопоротичних переломів у чоловіків слід обговорювати специфічне лікування кальцію, вітаміну D та бісфосфонату незалежно від рівня тестостерону

> Деносумаб можна призначати чоловікам, які перенесли андрогенну депривацію при раку передміхурової залози

Бібліографія

Анотація

Захворюваність на остеопороз зростає в геометричній прогресії з віком у чоловіків, і гіпогонадизм є фактором ризику. Рівні статевих стероїдів корелюють з мінеральною щільністю кісток та поширеністю переломів. Більшість досліджень демонструють поліпшення мінеральної щільності кісток у чоловіків із гіпогонадизмом в результаті терапії тестостероном. Проте даних щодо оцінки впливу терапії тестостероном на переломи у чоловіків немає. Приблизно у 20% чоловіків старше 60 років загальний рівень тестостерону нижчий за нижню межу еталонного діапазону, але не існує справжньої консенсусу щодо визначення гіпогонадизму у літніх чоловіків. Літнім чоловікам ми рекомендуємо лікувати лише у тому випадку, якщо загальний ранковий рівень тестостерону становить