Показання та протипоказання для андрогенної терапії в л; чоловік старше 50 -
резюме
Андропауза (клімактеричний стан чоловічої статі, андрокліз) - це термін, що використовується для опису всіх симптомів, пов’язаних із спадом гіпоталамо-гіпофізарно-яєчкової осі і, зокрема, функції статевих залоз у чоловіків зі старінням. Цей дефіцит може мати центральне або рідше периферичне походження (гіпогонадизм-гіпергонадотропний). Це супроводжується психологічними змінами (дистимічні розлади, падіння лібідо тощо) та/або соматичними (зниження сили м’язів, анемія, абдомінальне ожиріння та ін.) Замісна терапія андрогенами повинна розглядатися при наявності дефіциту. продемонстровано. Абсолютними протипоказаннями є рак передміхурової залози та молочної залози, а також обструктивна гіперплазія передміхурової залози, відносним протипоказанням є поліцитемія. Після початку лікування необхідне щорічне урологічне спостереження.
Вступ
Андропауза - це термін, який використовується для опису всіх симптомів, пов’язаних із зниженням осі гіпоталамус-гіпофіз-яєчка та, зокрема, функції статевих залоз у чоловіків із віком.
Серед етіологічних причин зараз добре відомий дефіцит андрогенів, який є наслідком зменшення з віком біологічно доступного тестостерону. 1,2 Це зменшення, за умови значних варіацій між індивідуальними варіантами, є набагато більш поступовим і менш абсолютним, ніж зменшення вироблення естрогену, яке спостерігається у жінок під час менопаузи. Дефіцит андрогену призводить до неспецифічних скарг, таких як депресія, зниження м’язової сили, енергії, лібідо та еректильної функції. 3 Визнання андропаузи як клінічного суб'єкта спонукає до розгляду андрогенної замісної терапії з метою запобігання, затримки або усунення клінічних проявів, пов'язаних зі старінням і які можуть бути пов'язані з андрогенною недостатністю. Однак, оскільки ці прояви не є дуже специфічними та мають багатофакторне походження, існує суперечка щодо діагностики та лікування.
Фізіологічне значення тестостерону
Значна частка тестостерону (
40%) пов'язаний із глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГСГБ), і тому біологічно недоступний; решта тестостерону або вільна (
2%) або слабо зв’язується з іншими білками плазми крові, такими як альбумін (
54%) і становить біологічно доступний тестостерон. Зазвичай тестостерон виділяється в циркадному ритмі, з високим значенням вранці та низьким значенням між 20:00 та 22:00.
Тестостерон важливий для розвитку та підтримки репродуктивних тканин (яєчок, передміхурової залози, придатків яєчка, насінних бульбашок та статевого члена) та вторинних статевих ознак. Він також виконує інші важливі функції: підтримка м'язової маси тіла, розміру м'язів і сили. Тестостерон діє на кістку шляхом її ароматизації в естроген, стимулюючи її утворення. Психологічно тестостерон, здається, позитивно пов’язаний із сексуальним збудженням, „напористістю” та комунікабельністю.
Механізм зниження тестостерону з віком
Зниження рівня тестостерону при старінні має кілька причин. З одного боку, спостерігається пошкодження відділу яєчка зі зменшенням кількості клітин Лейдіга, пошкодження перфузії яєць та біосинтезу стероїдів, а з іншого - пошкодження гіпоталамо-гіпофізарного відділу із втратою нітетеральних варіацій тестостерону рівнів, зменшення частоти стрибків ЛГ великої амплітуди у літніх чоловіків та підвищення чутливості гонадотропінів до негативних зворотних зв’язків, що проявляються статевими гормонами. Нарешті, збільшення ГСГ з віком є важливим фактором зменшення біологічно доступного тестостерону. 2,3 Гіпогонадизм у чоловіків похилого віку є, таким чином, периферичним і центральним за своїм походженням.
Наслідки дефіциту тестостерону
Дефіцит тестостерону може призвести до зниження або втрати лібідо та еректильної функції, вторинних статевих характеристик та енергії, що негативно впливає на настрій. 5,6 На соматичному рівні спостерігається збільшення жирової маси 7, зменшення м’язової маси та сили 8, а також зменшення щільності кісткової тканини та ризик остеопорозу. Щодо останнього, слід зазначити, що переломи, що спостерігаються у літніх чоловіків, мають більшу захворюваність, ніж у жінок того ж віку. 9
Діагностика дефіциту тестостерону
Дозування тестостерону
Тест на загальний тестостерон здавна застосовується у молодих чоловіків. Збільшення SBHG з віком робить його використання проблематичним у літніх чоловіків. Перший підхід складається з дозування тестостерону, що супроводжується оцінкою вільного тестостерону після діалізу. Цей еталонний метод є довгим і дорогим і використовується лише у виняткових випадках у клінічній практиці. Непрямі дози вільного тестостерону (метод смоли) є ненадійними, і на практиці кращі результати отримують шляхом розрахунку вільного тестостерону на основі значення загального тестостерону та ГСПГ. Отримані таким чином значення тісно корелюють зі значеннями «біодоступного» тестостерону (вільного та слабо зв’язаного з альбумінами). 10 Тестостерон виділяється відповідно до циркадного ритму, рекомендується проводити вимірювання натщесерце між 7 і 10 ранку. Ці циркадні варіації поступово зменшуються зі старінням, тому рекомендується повторити вимірювання з інтервалом у два тижні, щоб визначити справжній рівень андрогену у літніх чоловіків.
Тест ADAM
Розроблено деякі анкети для спрощеного виявлення андропаузи. Серед них - опитувальник Сент-Луїса «Дефіцит андрогену у старіючих чоловіків» (ADAM), розроблений Дж. Морлі 11 та затверджений у Бельгії. 12 Елементи опитувальника наведені в таблиці 1.
Тест вважається позитивним, якщо на одне запитання 1 або 7 або принаймні на три інші запитання відповіли позитивно.
Чутливість (80,14%), отримана під час дослідження, проведеного в Льєжі, подібна до тієї, яку отримав Дж. Морлі (88%). Різницю в специфічності (32,33% проти 60%) можна пояснити різницею в популяції.
Ця анкета є скринінговим елементом, депресія є основною причиною помилкових спрацьовувань, і захворюваність яких може змінюватися залежно від досліджуваної популяції. Кожен, хто має позитивну анкету ADAM, повинен вимірювати „біодоступність” або вільний тестостерон. 13
Клінічні прояви
Вважається, що андропауза існує, коли кілька симптомів та/або клінічні прояви дефіциту вільного тестостерону проявляються в різних системах органів та функціях (табл. 2).
Переваги аналізів на гонадотропін
Існує два типи андрогенної недостатності:
1. Первинний андрогенний дефіцит або гіпогонадизм-гіпергонадотропний, що є наслідком первинного пошкодження яєчка. У цій ситуації рівень тестостерону буде низьким, а гонадотропіну (ФСГ і меншою мірою ЛГ) високим.
2. Вторинний андрогенний дефіцит, який є наслідком ураження гіпофіза. У цьому випадку рівень тестостерону та гонадотропіну буде низьким.
В недавньому дослідженні 9% пацієнтів старше 50 років мають дефіцит первинного типу, а 30% - дефіцит вторинного типу, походження якого залишається дискусійним. 14 Можуть бути пов’язані інші тести, такі як аналіз сперми, дослідження за допомогою візуалізації гіпофіза, генетичні дослідження, денситометрія кісток, біопсія яєчок та/або динамічні гормональні тести (табл.
Показання до замісної андрогенної терапії у літніх чоловіків
У молодих чоловіків із недостатністю статевих залоз чітко встановлено, що андрогенна замісна терапія покращує різні психологічні (лібідо, когнітивні функції тощо) та соматичні параметри (м’язова сила, якість ерекції, остеопороз тощо).
У чоловіків у віці старше 50 років досі залишається небагато суворих досліджень, що підтверджують такий явний вплив на психологічні та соматичні параметри. Дослідження Морлі 11 демонструє покращення показників тесту ADAM після замісної терапії у пацієнтів із зниженим андрогенним статусом.
Очікуючи результатів контрольованих досліджень, що проводяться в численних міжнародних центрах, нам здається розумним обмежити лікування чоловіками, які пред'являють значні скарги (тест ADAM або аналог, позитивний) і гормональний баланс яких показує значення біодоступності або вільного тестостерону. нижче середнього показника двох СД порівняно з популяцією молодих чоловіків.
Дозування гонадотропінів, можливо під час стимуляційного тесту за допомогою LRH, може надати додатковий елемент у випадках дефіциту яєчок у процесі декомпенсації (PADAM, "Частковий андрогенний дефіцит у старіючих чоловіків").
У деяких випадках (
10% у нашому особистому досвіді), суб'єктивні скарги дуже важливі, але не супроводжуються будь-якими змінами осі статевих залоз: це, ймовірно, пацієнти, які страждають від значної депресії, і не бажають звертатися до психіатра чи психолога в першу чергу. 13
Протипоказання до замісної андрогенної терапії
Існує лише два абсолютних протипоказання до замісної андрогенної терапії: встановлений рак передміхурової залози та рак молочної залози, які іноді пов’язані з обструктивною гіперплазією передміхурової залози. Однак можливо, що нові сполуки (SARM, "Специфічні модулятори рецепторів андрогенів"), позбавлені дії простати, можуть бути використані в середньостроковій перспективі.
Необструктивна гіперплазія передміхурової залози не є протипоказанням, але вимагає особливо ретельного контролю.
Стимулюючий ефект андрогенів на кровотворення також вимагає спеціального контролю у випадках поліцитемії. Дисліпідемія може або покращитися, або погіршитися замісною терапією, тоді як апное сну може погіршитися.
Загальне клінічне та лабораторне обстеження, а також класичне урологічне обстеження, пов’язане з дозуванням ПСА, слід завжди проводити перед початком лікування, а потім під час лікування. Інтерес до проведення УЗД передміхурової залози або навіть серії біопсій залишається предметом обговорення.
Вибір та подальше лікування
Зниження рівня біологічно доступного тестостерону та позитивний тест ADAM, пов'язаний з клінічними проявами дефіциту тестостерону, аргументують користь замісної терапії андрогенами. Замісна терапія андрогенами буває у різних формах, які можна вводити трьома шляхами (внутрішньом’язово, перорально або трансдермально) (таблиці 4, 5 та 6), переваги та недоліки яких наведені в таблиці 7. Сприятливі ефекти не лише сексологічний порядок, але також психологічний та метаболічний порядок (див. вище).