Поліфармація - максимально зменшіть ліки! • лікар загальної практики в Інтернеті

Зі збільшенням частки людей похилого віку мультиморбідність і неминуче множинні ліки у наших пацієнтів зростають. У той же час є мало досліджень, які підтверджують фармакологічне лікування множинних супутніх захворювань. Однак доказів потенційної шкоди дедалі більше.

максимально

Хоча далеко не виключно відповідальні за створення мультимедіа, лікарі загальної практики несуть на собі основну відповідальність у процесі прийняття рішень із пацієнтами.

Хоча існують такі допоміжні засоби, як список PRISCUS [1] та рекомендації для лікарів загальної практики щодо мультимедіа [2], дослідження з питань управління та фармакологічного визначення пріоритетів все ще перебувають у початковій стадії.

Приклад: за два десятиліття від нуля до двадцяти препаратів

Наступний 55-річний пацієнт пропонує приклад типової кар'єри в поліфармації: він має трохи зайву вагу, палить сигарети, не скаржиться і відчуває себе здоровим. Він не приймає ніяких ліків.

У віці 57 років вперше діагностується подагра, гіпертонія та цукровий діабет, для чого йому призначають алопуринол, еналаприл та метформін. Зміни способу життя не приносять бажаного успіху, незважаючи на серйозні зусилля. У віці 60 років ХОЗЛ розвивається на основі історії куріння, яку лікують тіотропієм бромідом. У подальшому курсі у нього виникають проблеми з коліном: він приймає знеболюючий за щойно діагностований артроз коліна. У віці 65 років він також отримував метопролол від гіпертонії і, незважаючи на зменшену вагу, потребував інсуліну. Ще через рік його гіпертонія, що погіршується, також лікується амлодипіном та HCT. Його функція легенів погіршується, і він отримує формотерол. Він також страждає аденомою простати, для якої пацієнту вводять тамсулозин. Існує також шлунково-стравохідний рефлюкс, який лікується омепразолом.

У віці 72 років також виникають неврологічні захворювання: для деменції йому вводять ривастигмін, а після ТІА - також АСК. У віці 75 років він страждає на НСТЕМІ і все ще отримує симвастатин і клопідогрель, через остеопороз з переломом тіла хребця є також фентаніл і алендронат, кальцій і вітамін D, а також рофлуміласт і тимчасово преднізон через неспокій.

План ліків тепер виглядає так: алопуринол, еналаприл, амлодипін, HCT, метопролол, метформін, інсулін, формотерол, рофлуміласт, тіотропій бромід, тамсулозин, омепразол, ривастигмін, АСК, алендронат, кальцій + вітамін D, фентанілатин ТТС та рисперидон, при необхідності знеболюючі засоби та преднізон. У віці 75 років він зараз приймає понад 20 препаратів із щоденною вартістю терапії близько 20 євро.

Настанови та спеціалізована терапія не дають результатів у пацієнтів з мультиморбідною патологією

Багато років тому Синтія Бойд та його колеги зазначали, що медичні рекомендації (LL), які зосереджуються на окремих захворюваннях, можуть призвести до небажаних ефектів у пацієнтів з мультиморбідними захворюваннями, і що можуть суперечити стратегіям лікування та поліфармації [3].

Понад 40% пацієнтів старше 65 років приймають більше п'яти діючих речовин [4]. Десять-15 препаратів також не рідкість. Перевищення ліків не позбавлене ризику з фармакологічної точки зору: Ризик небажаних побічних ефектів становить близько 4%, якщо приймати менше п’яти препаратів одночасно, але в геометричній прогресії зростає із збільшенням кількості препаратів до приблизно 25% із більш ніж шести різних речовин [5]. Проблеми під час прийому наркотиків (наприклад, плутанина наркотиків) та втрата їх відповідності також тісно пов'язані з кількістю призначених препаратів [6].

Поодинці, кожне захворювання може добре лікуватися сімейним лікарем або відповідним спеціалістом відповідно до вказівок, як це показує тематичне дослідження в цьому вікні. Але у пацієнтів з мультиорбідними захворюваннями різні лікарські методи, що відповідають настановам, можуть скласти небезпечний коктейль із наркотиків.

Автоматизовані перевірки наркотиків та програмні рішення важко використовувати у повсякденному житті. Оцінки та списки проблемних ліків (наприклад, уже згаданий список PRISCUS) звертають увагу на труднощі, але зазвичай лише описують відомі проблеми і часто не допомагають знайти рішення в конкретних окремих випадках.

Вилучіть половину ліків

Техніко-економічне обґрунтування цільового припинення прийому препаратів у літніх пацієнтів надходить з Ізраїлю [7]. Як невелике, неконтрольоване проспективне дослідження, воно не відповідає суворим вимогам доказової медицини. Тим не менше, з нього можна отримати цінні висновки: Принаймні авторам вдалося використати свій алгоритм для припинення 50% раніше введених препаратів без погіршення стану здоров'я пацієнта. Зазвичай суб'єктивна якість життя пацієнтів навіть значно покращувалася після відміни більшості ліків.

  • Визначте цілі: Які цілі терапії мають першочергове значення для пацієнта та які препарати для цього є найважливішими?
  • Встановіть стратегію: Спробуйте припинити прийом ліків, які не вважаються необхідними.
  • Оцініть наслідки: Завжди відміняйте лікарські засоби, що відпускаються, для того, щоб можна було чітко визначити терапевтичні наслідки.
  • Будьте терплячі: пацієнту може легко знадобитися рік, щоб зменшити споживання ліків до п’яти-шести різних препаратів.
  • Прийміть невдачі: з кожним перебуванням у стаціонарі "гра" може починатися спочатку, тому що пацієнт у лікарні знову переходить на нові ліки або часто лише переключається, додаткові переваги яких повинні переглядати сімейний лікар разом із пацієнтом.

Які цілі пацієнта?

Перш за все, важливо, щоб пацієнт визначив свої поточні цілі в галузі охорони здоров’я разом із сімейним лікарем: чи якість життя чи тривалість життя є в центрі уваги бажання пацієнта? Зрештою, сімейний лікар несе повну відповідальність за кожен рецепт, який він підписує, навіть якщо це рекомендує лікарня або фахівець. І лише він має огляд усіх захворювань і повне лікування пацієнта.

Уповільнення в консультації лікаря-пацієнта, фармакотерапевтична компетентність сімейного лікаря та рекомендації, що прямо враховують проблему в майбутньому, є запорукою успіху. Тому що питання, яке було підняте у відомому спеціалізованому журналі LANCET у 1988 році, не втратило жодної своєї вибухової природи: "Чи потрібно так часто труїти людей похилого віку?"

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2014; 36 (1) сторінки 30-31