La Tunisie Chirurgicale Лапароскопічне лікування перфорованих методів виразки дванадцятипалої кишки,
Атеф МЕЙРІ |
Туніс хірургічний - 2015; Том 25 Друк
виразка дванадцятипалої кишки, перфорація, лапароскопія
Лапароскопічні методи накладання швів для PDU
Після введення ІПП для запобігання рецидиву після самостійного накладання швів (без ваготомії) новою проблемою у лікуванні перфорованої виразки була мінімально інвазивна хірургія. У 1990 році Муре опублікував результати перших лапароскопічних швів при перфорованих виразках [11]. Перші мета-аналізи та багатоцентрові дослідження виявили, що головною перевагою лапароскопічного ушивання перфорованих виразок перед лапаротомією є зменшена потреба в знеболюючих засобах після операції [12,13]. Клінічний перебіг перфоративної виразки - майже неминуче виникнення перитоніту.
 |
але, схоже, це пов'язано з більшою частотою післяопераційних свищів порівняно з швом, пов'язаним з оментопластикою [13,18,19]. Епіплоопластика може бути виконана кількома способами. Шов Graрема "Пластир hamрема" широко використовується в англосаксонській літературі. Ця проста та ефективна техніка, описана Роско Грем у 1937 р., Складається з пропускання трьох ниток з одного боку отвору, а потім з іншого, а потім зав'язування ниток на вільному фрагменті сальника. (рисунок 1) [20]. Ця методика, відома як "патч Грем", наразі використовується рідко (рис. 3а). Описані інші методи епіплоопластики [21,22] - Найчастіше використовується шов із сальником «Змінено Грем»: вузол виразки ушитий, накладаємо над сальником, після чого нитки перев’язуємо. Нове (малюнок 3b та фото 1 і 2). - Фрагмент сальника заповнює перфорацію шляхом зашивання отвору нитки проходять через сальник (рис. 3в). - Отвір зашивається, потім покривається фрагментом сальника, який потім фіксується на стінці дванадцятипалої кишки (малюнок 3d).
У нас немає чітких доказів у літературі, які б рекомендували будь-який із представлених методів оментопластики. Таким чином, дані в літературі не є однорідними щодо лапароскопічного підходу.Сьогодні питання в тому, чи є лапароскопічний підхід UDP доцільним та вигідним? Щойно опубліковані дані намагаються виявити переваги та обмеження лапароскопії, коли вона показана.
Протипоказання до лапароскопії
Септичний шок, важкий сепсис та перфоративний рак є абсолютними протипоказаннями до лапароскопічного підходу під час PDU [23]. Іншими протипоказаннями до лапароскопії в області перфорованих виразок є передопераційна нестабільність гемодинаміки (PAS 120b/хв), багатоопераційне втручання живота, геморагічне ускладнення, супутнє перфорації (показання до остаточної операції), супутні захворювання, які протипоказані пневмоперитонеуму та відсутність хірурга досвіду [1, 18, 23, 24].
Переваги UDP-лапароскопічного підходу
Фактори ризику, пов'язані з провалом лапароскопічного шва UP
Факторами ризику, що збільшують відмову лапароскопічного підходу, є фактори, які фактично збільшують коефіцієнт конверсії, захворюваність та післяопераційну смертність. Основними факторами ризику, які зберігаються в систематичних оглядах літератури, є шоковий стан при вступі (SBP ≤ 90 мм рт. Ст.), Еволюція більше 24 годин, супутні супутні захворювання (ASA III/IV), „вік (≥ 70 років) ), показник APACHE ≥ 5, виразка діаметром більше 1 см та відсутність досвіду хірургічної бригади [18, 19,31]. Незалежними (вторинними) передопераційними факторами ризику, що впливають на післяопераційну захворюваність та смертність, є: анемія, важке порушення харчування, ниркова недостатність, метаболічний ацидоз, кортикостероїди, об’єм інтраперитоніальної рідини [19, 31.32].
Перетворення
Перехід до відкритої хірургії може бути здійснений після повного промивання очеревини порожнини та за допомогою лапароскопічно спрямованої міні лапаротомії. У роботі, опублікованій у 2008 р., Середня частота конверсій становила 4,7% (0-28,5%) [18]. Основні причини конверсії представлені в таблиці 3.
Післяопераційні ускладнення та післяопераційна смертність
Навіть у розвинених країнах смертність від PDU у людей похилого віку дуже висока. У Данії смертність для пацієнтів віком до 59 років становила 4,9%, тоді як у пацієнтів старше 80 років смертність досягла 44% [42]. Основною причиною смерті є розвиток запущеного перитоніту [43]. Потенційні ризики лапароскопічного підходу під час перитоніту представлені: бактеріємією та залишковими абсцесами [23]. Але, слід зазначити, що бактеріємія, індукована експериментально, клінічно не сертифікована, крім того, лапароскопія краще зберігає опосередкований клітинами імунітет порівняно з відкритою хірургічною операцією [23,44]. У нещодавній статті, лапароскопічний підхід після 35,4 годин (28-76 годин) тренувань у 29 пацієнтів; у тому числі 18 з оцінкою Бої 2 та 11 з оцінкою Бої 3, призводило до захворюваності лише 13,4%, без смертності [45]. Тому досвід хірургічної бригади залишається вирішальним фактором для захворюваності, смертності та конверсії [1,18,24].
Як ми можемо покращити післяопераційні результати ?
За даними Moller та співавт., Поліпшені результати вимагають застосування таких терапевтичних принципів: госпіталізація пацієнтів до відділення інтенсивної терапії, ретельніший контроль за пацієнтами (включаючи інвазивний, якщо потрібно), рівноважна електролітична рідина з хорошою передопераційною оксигенацією, переливання еритроцитів анемія, покриття антибіотиками, рання діагностика сепсису, антисекреторна (інгібітори ІПП або Н2) 4-8 тижнів, лікування ерадикації H. Pylori та особливо пацієнти повинні бути відібрані для лапароскопії [36].
Висновки
Лапароскопічний шов UDP, пов’язаний з противиразковою терапією, є здійсненним та безпечним: він дозволяє уникнути лапаротомічного джерела септичних ускладнень в умовах перитоніту. Оцінка Бої використовується для відбору пацієнтів для лапароскопічного підходу. Тому лапароскопічне накладання швів рекомендується як втручання за вибором у пацієнтів без основного фактора ризику. У пацієнтів з багатьма факторами ризику за відсутності абсолютних протипоказань вибір між відкритим та лапароскопічним підходами залишається суперечливим. Але в будь-якому випадку терапевтичне ставлення, яке зараз є одностайним, полягає в ушиванні виразки, пов’язаному з промиванням порожнини очеревини та лікуванням виразки (ІПП та ерадикація H. Pylori). Лапароскопічне накладання швів з подальшим H. Pylori для UDP ≤ 1 см у діаметрі повинен бути золотим стандартом.