Політравматизовано, питання фібриногену досі не вирішене

Хоча допомога жертвам політравми у Франції базується на травматологічних центрах та їх підготовлених бригадах, все ще існують питання щодо показань до різних видів терапії.

Корисність раннього та збалансованого переливання концентрованих еритроцитів (еритроцитів) та свіжозамороженої плазми (FFP) - це поняття, прийняте сьогодні всією медичною спільнотою. Результати дослідження CRASH-2 [1,2] також показали користь раннього прийому транексамової кислоти у пацієнтів з посттравматичним геморагічним шоком. Однак показання до прийому фібриногену не є одностайними.

Фібриноген: кінцевий субстрат каскаду згортання

Коагуляція спирається на складний баланс між прокоагулянтними та антикоагулянтними факторами, кінцевою метою яких є створення "тромбоцитарного цвяха" для закриття судинного порушення. Фібриноген відіграє ключову роль у цьому процесі, дозволяючи, з одного боку, міжтромбоцитарні зв’язки через кальцієзалежне явище, а з іншого боку, є кінцевим субстратом каскаду згортання з утворенням фібрину.

фібриногену

Автори дослідження, опублікованого в червні 2018 року в журналі Critical Care, розглядали введення фібриногену пацієнтам з геморагічним шоком у контексті травми [3].

Чотири грами фібриногену проти плацебо

У цьому багатоцентровому, подвійному сліпому, рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні сорок вісім пацієнтів були згруповані в дві групи: перша отримувала звичайне лікування (переливання 4 РКЦ, 4 ПФК), а друга, крім того, 4 г фібриногену.
Пацієнти були включені лише в тому випадку, якщо вони стали жертвою геморагічного шоку, що вимагає активації протоколу «геморагічний шок» (замовлення упаковки: 4 CGR, 4 PFC, концентрат тромбоцитів із введенням плацебо - 0,9% NaCl - або 4 г фібриногену для пацієнтів групи лікування). Одним з основних критеріїв виключення стосувались пацієнти, які отримували лікування понад три години після початку травми.
Основним показником результату, який використовувався в цій роботі, була можливість проведення цього лікування протягом 45 хвилин після прибуття пацієнта, а також доза фібриногену, що перевищувала 2 г/л через дві години. З аналізованих вторинних результатів найбільш цікавими є смертність через 3 години, 6 годин, 24 години та 28 днів, а також толерантність до введення фібриногену.

Лише 69% пацієнтів отримували лікування протягом 45 хвилин

Результати показують, що лише 27 із 39 пацієнтів, які отримували лікування, отримували його протягом 45 хвилин (або 69%, із 95% довірчим інтервалом [ДІ]: 52-83%). Крім того, у 75% пацієнтів у групі лікування рівень фібриногену перевищував 2 г/л протягом двох годин після прийому проти 47% у групі плацебо (тобто стор = 0,10). Що стосується смертності за 28 днів, результати показали смертність 42,0% (ДІ: 25,2-64,0%) у групі фібриногену проти 29,2% (ДІ: 15,1-51,6%) у групі плацебо.
Одним із позитивних моментів є відсутність підвищеної захворюваності у групі фібриногену (кількість симптоматичних тромбозів: 2 у групі фібриногену проти 3 у групі плацебо).
Важливо зазначити, що обмеженням цього дослідження є відсутність ідеальної еквівалентності двох груп при включенні до групи фібриногену, що складається з пацієнтів із дещо важчим захворюванням (із, зокрема, середнім рівнем фібриногену 0,7 г/l нижче середньої концентрації пацієнтів, відібраних до групи плацебо).

Це дослідження невеликої робочої сили, проте, цікаве, оскільки підтверджує труднощі для команд, навіть навчених, швидко застосовувати процедуру. Однак через його невеликий розмір, несхожість груп та низьку ефективність, що не дозволяє точно оцінити вторинні кінцеві точки, це не дає можливості прийняти рішення про можливу користь фібриногену. Подальша робота з використанням нових методів вивчення фібриногену за допомогою тромбоеластометрії (ROTEM, EXTEM, FIBTEM), можливо, найближчим часом зможе дати відповіді на ці питання.

1. Шакур Х, для співробітників випробувань CRASH-2. Вплив транексамової кислоти на смерть, оклюзійні події судин та переливання крові у пацієнтів із травмою зі значним крововиливом (CRASH-2): рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження. Ланцет. 2010 липень 3; 376 (9734): 23-32.doi: 10.1016/S0140-6736 (10) 60835-5. Epub 2010 14 червня.