Попередні зауваження MetS у жінок щодо фертильності та ожиріння у жінок PDF Завантажити безкоштовно
Модуль CME Синдром полікістозу яєчників ожиріння та фертильності Попередні зауваження. 02 MetS у жінок. 03 Фертильність та ожиріння у жінок. 05 Фізіологія: схема контролю гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, стероїдні гормони. 07 Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), полікістоз яєчників. 12 Оліго- та аменорея, гіперандрогенемія. 15 патогенез. 17 причин. 18 Інсулінорезистентність як патогенетичний фактор. 20 Ожиріння та метаболічний синдром. 23 Висновок, наслідки схуднення. 26 питань CME. 27 Література. 29 Вихідні дані . 31 1
Попереднє зауваження Дискусії про різко зростаючу поширеність ожиріння в промислово розвинутих країнах є всюдисущими. Кількість захворювань, спричинених ожирінням, таких як високий кров'яний тиск, цукровий діабет 2 типу, порушення обміну ліпідів та серцево-судинні захворювання. Вони підвищують ризик розвитку артеріосклерозу і є лише окремими компонентами системного розладу, метаболічного синдрому (MetS). Крім того, надмірна вага, ожиріння та MetS впливають на фертильність жінок. Але прочитайте про цей приклад гендерного питання самі. 2
Захворювання апное сну остеоартрит бронхіальна астма карцинома (включаючи колоректальну карциному, карциному ендометрію, карциному молочної залози в постменопаузі)
Таблиця 1: Вплив ожиріння на різні репродуктивні біологічні параметри [мод. після 6.7] Менструація Безпліддя Лікування безпліддя Аборт Вагітність Ризик порушення менструальної функції, особливо тенденція до оліго-/аменореї, менорагія Ризик ановуляторного, але також овуляторного безпліддя, гіперчутливості та нечутливості до препаратів, що викликають овуляцію Рівень вагітності порівняно з пацієнтами із нормальною вагою Збільшення ризику спонтанних абортів на ранніх термінах вагітності (із спонтанним зачаттям та допоміжним розмноженням) Збільшення ризику захворювань, пов'язаних з вагітністю, гестаційного діабету, макросомії плода, механічних ускладнень при народженні та більш високих частот кесаревого розтину. Жінки з нездійсненим бажанням мати дітей часто демонструють клінічну картину ожиріння, інсулінорезистентності та ановуляторних циклів. Часто цей симптомокомплекс базується на синдромі полікістозу яєчників. Для кращого розуміння цієї клінічної картини спочатку представлені деякі гормональні вимоги та цикли контролю для правильного зачаття. 6-й
Фізіологія: петля контролю гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової функції Циклічна функція яєчників підпорядковується гормональної петлі контролю. Основними компонентами є: Гіпоталамус Фронтальний гіпофіз (ГВЛ) Яєчники Завданням гіпоталамуса є інтеграція нейрональних та ендокринних сигналів. Він модулює внутріоваріальні механізми і, отже, репродуктивні функції за допомогою біосинтезу гормонів та вивільнення через HVL. На рис. 1 показана петля управління осі гіпоталамо-гіпофіз-яєчник з механізмами зворотного зв’язку. Рисунок 1: Схема управління осі гіпоталамо-гіпофіз-яєчник з механізмами зворотного зв’язку [мод. після 8] 7
Рисунок 2: Огляд різних фізіологічних концентрацій гормонів та їх периферичних ефектів щодо відповідного дня циклу [мод. після 9] 9
Стероїдні гормони Однією з функцій яєчників є вироблення статевих гормонів (естрогенів, прогестинів, андрогенів). Статеві гормони - це стероїдні гормони, які походять із загальної базової структури (циклопентано-пергідро-фенантренового кільця). Загальним попередником естрогенів, прогестинів та андрогенів є холестерин. Місцем біосинтезу та секреції гормонів є жовте тіло (жовте тіло), а також клітини теки та гранульози фолікулів. Жовте тіло в основному виділяє прогестерон. Андрогени (наприклад, андростендіон, тестостерон) утворюються в клітинах теки та наднирниках. Вони дифузують із клітин тека в зону гранульози. Там вони перетворюються в естрогени шляхом ароматизації під впливом ФСГ. Крім того, утворюється інгібін, який відповідає за селективне інгібування ФСГ. 3 показує вплив ЛГ та ФСГ на біосинтез стероїдів. Рисунок 3: Вплив ЛГ та ФСГ на біосинтез стероїдів [мод. після 8] 10
Для того щоб наступила вагітність, крім необхідних анатомічних передумов, повинен існувати дуже конкретний профіль концентрації вищезазначених гормонів під час менструального циклу. Концентрації гонадотропінів та статевих стероїдів протягом менструального циклу можна побачити на рис. 2. Вплив, який порушує чутливий контур контролю, а отже, концентрація гормонів призводить до зменшення ймовірності успішного зачаття. Таке сузір’я можна виявити при синдромі полікістозу яєчників (СПКЯ). 11
Це визначення потребувало перегляду, оскільки дисфункції яєчників слід надати більше значення як важливому компоненту СПКЯ. У 2003 р. У Роттердамі визначення NIH було змінено консенсусною конференцією Європейського товариства репродукції та ембріології людини (ESHRE) та Американського товариства репродуктивної медицини (ASRM) (критерії Роттердама). Це сучасне визначення вимагає двох із наступних трьох критеріїв для діагностики СПКЯ [11]: 1. Оліго- або аменорея 2. Клінічні ознаки гіперандрогенії та/або лабораторні дані гіперандрогенемії (після виключення інших етіологій гіперандрогенемії) 3. Сонографічні дані полікістозу Яєчники. Необхідні критерії можуть бути представлені в абсолютно різному ступені, так що картина СПКЯ є дуже неоднорідною. Фенотипово жінки, які страждають, мають переважно надлишкову вагу з вираженим андроїдним розподілом жиру. Певні зміни залежать від того, чи є у вас діабет чи ні. На рис. 4 наведені приклади. Рис. 4: Поширеність клінічних та біохімічних компонентів при СПКЯ з наявністю та без цукрового діабету [мод. після 12] 13
Полікістоз яєчників Для сонографічної картини полікістозу яєчників потрібно наявність 10 фолікулів у кожному яєчнику та/або збільшення об’єму яєчників до> 10 мл при центральному гіперфіброзі (підвищена ехогенність) [13]. Однак слід мати на увазі, що полікістоз яєчників також може бути виявлений сонографічно приблизно у 20% здорових жінок. Крім того, у 25% жінок з гіперандрогенемією та порушеннями менструального циклу сонографічно не виявлено аномальних яєчників. Полікістоз яєчників необхідно диференціювати від мультифолікулярних яєчників (МКО). MCO виникає в середині та пізньому статевому дозріванні, гіперпролактинемія, ановуляція гіпоталамуса та аменорея, пов’язана з вагою. Порівняно з PCO, MCO виявляє менше (6-10 на яєчник) і більших (діаметр> 10 мм) кіст. Кісти розподілені по всьому яєчнику, тоді як при СПК вони периферичні. Яєчник не має центральної стромальної гіпертрофії. 14-е
відсутність овуляції. Відгуку немає. Крім того, чутливість до прогестерону до гіпоталамусу значно знижується за наявності СПКЯ. Причиною є, мабуть, збільшення циркулюючих андрогенів, оскільки введення антагоніста андрогенних рецепторів може нормалізувати чутливість до прогестерону. Ароматизуючи збільшені доступні андрогени (андростендіон), у жировій тканині утворюється більше естрогенів (особливо естрону). Постійно підвищений рівень естрогену пригнічує вивільнення ФСГ. Результати домінування ЛГ. 19-го
Рисунок 5: Різні обговорювані механізми того, як інсулін може збільшити вироблення андрогену [мод. Відповідно до 17] Фізіологічно інсулін має прямий вплив на яєчники, стимулюючи синтез стероїдного гормону в клітинах теки та гранульози. Таким чином, збільшення виробництва інсуліну у жінок із СПКЯ та резистентністю до інсуліну призводить до збільшення синтезу стероїдних гормонів безпосередньо на рівні яєчників. Чутливість яєчників до інсуліну щодо біосинтезу стероїдів зберігається і навіть підвищується, незважаючи на периферичну резистентність до інсуліну. Цей парадокс можна пояснити двома різними шляхами передачі сигналу щодо синтезу стероїдних гормонів та метаболізму глюкози. Вплив інсуліну на метаболізм глюкози яєчників залишається зниженим. 21-го
На рівні гіпофіза інсулін викликає посилену секрецію ЛГ і веде до постійного підтримання біосинтезу андрогенів. Інсулін і ЛГ діють синергічно на яєчник. Ще одним внеском у гіперандрогенемію при СПКЯ є знижений синтез глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГСПГ), у печінці. Тому андрогени все більше перебувають у незв’язаній біологічно активній формі. 22-го
На додаток до ІМТ, вигідно мати співвідношення талії та стегон (WHR, стандартне значення для жінок 25 кг/м 2, порівняно з жінками з нормальною вагою мають знижену ймовірність вагітності за цикл (Життєздатність) B) Жінки із зайвою вагою мають порівняно вищий рівень абортів. В) Жінки із зайвою вагою порівняно частіше страждають порушеннями менструального циклу. Г) Повні жінки мають порівняно вищий ризик гестаційного діабету. Д) Усі відповіді правильні. 4. Яке твердження є помилковим? А) У гіпоталамусі синтезується гонадотропін-релізинг-гормон (GnRH). Б) Гіпоталамус впливає на внутрішньояєчникові механізми через передню частку гіпофіза. В) Паратиреоїдний гормон - кофермент для синтезу лютеїнізуючого гормону (ЛГ) D) Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) індукує вироблення естрогену. Д) Естроген і прогестерон - це статеві гормони. 5. Згідно з численними дослідженнями, яка середня поширеність синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) як одного з найпоширеніших ендокринологічних розладів у жінок репродуктивного віку? A) 40% B) 30% C) 20% D) 10% E) 2% 27
13. Geisthövel F: Функціональна гіперандрогенія (так званий синдром полікістозних яєчників). Нові аспекти класифікації, етіології, діагностики та терапії. Gynäkologe 35:48 63 (2002) 14. Бален А: Патофізіологія синдрому полікістозних яєчників: спроба зрозуміти СПКЯ та його ендокринологію. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 18 (5): 685-706 (2004) 15. Gips H, Hormel P: Чи існують нові стратегії в лікуванні синдрому PCO? Гінекологія та акушерство 260: 101-108 (1997) 16. Шапер Ф, Ханефельд М: гінекологічні аспекти метаболічного синдрому. Гінеколог 39: 944-952 (2006) 17. Heutling D et al.: Синдром полікістозних яєчників Прототип кардіометаболічного синдрому. Інтерніст 48: 144-153 (2007) 18. Strowitzki T: Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) у підлітків. Гінекологічна ендокринологія 3: 161-167 (2005) 19. Ehrmann DA: Синдром полікістозних яєчників. N Eng J Med 352: 1223-1236 (2005) 20. Weickert MO, Pfeiffer AFH: Гендерно-специфічні аспекти метаболічного синдрому. Діабетолог 4: 182-188 (2008) 21. Зіріакс до н.е., Віндлер Е: Ідеальна вага Чи існує це? Гінекологічна ендокринологія 6: 249 256 (2008) 22. Wirth A, St. Engeli A, Hinney T. Reinehr: Ожиріння: етіологія, епідеміологія, вторинні захворювання, діагностика, терапія. Спрінгер-Верлаг, Штутгарт: 422 С. (2008) 30