Попереджувальні симптоми під час вагітності • лікар загальної практики в Інтернеті
Критичні ситуації під час вагітності повинні бути своєчасно розпізнані, щоб запобігти процесам, які можуть загрожувати матері та плоду. Як сімейний лікар може правильно інтерпретувати скарги своїх пацієнтів на цій фазі та диференціювати попереджувальні симптоми, які потребують негайних вказівок та роз'яснень, від фізіологічних симптомів вагітності?
У таблиці навпроти (табл. 1) подано огляд найважливіших попереджувальних симптомів під час вагітності, які розглядаються нижче: Фізіологічні скарги рідко є ознакою патологічного перебігу, але їх слід пояснити, якщо вони зберігаються (табл. 2).
1. Зменшення/відсутність рухів дитини
Рухи дитини сприймаються вагітною приблизно з 18 по 20 тиждень вагітності і досягають плато за інтенсивністю та частотою приблизно до 32 тижня вагітності.
Рухи дітей демонструють циклічні ритми сну та неспання. Фаза сну триває приблизно від 20 до 40 хвилин. Частота> 10 рухів за 2 години вважається нормальною. На рухи дитини впливає багато факторів (наприклад, положення/активність матері, розташування плаценти, хвороби та ліки матері, стан плода) і забезпечують інформацію про зрілість центральної нервової системи та нейромоторну цілісність плоду (таблиця 3) [15, 22].
У поведінкових станах плода відсутні або є лише епізодичні рухи плода як у глибокому сну плода (30%), так і у фазі спокійного неспання (1 - 3%). У плодів із затримкою внутрішньоутробного розвитку фаза активного неспання (6 - 8%) з особливо енергійними та тривалими рухами плода є значно рідшою [11].
8 - 10% вагітних у третьому триместрі повідомляли про зменшення рухів дитини. У 55% випадків внутрішньоутробної смерті вагітні жінки раніше помічали зменшення рухів плода [17, 15]. Найчастішими причинами внутрішньоутробної загибелі плода (IUFT) вважаються: дисфункція плаценти (34,4%) і передчасне відшарування плаценти (11,0%), летальні вади розвитку (7,3%), інфекції (7,9%), ускладнення пуповини (7,3%) [16].
Якщо в анамнезі існувала вагітність з високим ризиком, вагітну жінку слід показати гінекологу. Якщо анамнез вагітності в нормі нормальний, слід провести аускультацію частоти серцевих скорочень плода та провести планове обстеження вагітності (РР, пульс, сеча, температура, вага, рухи Леопольда). Вагітну жінку слід поінформувати про рухи плода і спостерігати протягом двох годин у лівому боковому положенні. Якщо за дві години зафіксовано менше десяти рухів або якщо все ще існує невизначеність, вагітну жінку слід представити гінекологу [15].
2. Вагінальна кровотеча
Пренатальні кровотечі трапляються на 3 - 5% вагітностей і є однією з провідних причин перинатальної та материнської смертності у всьому світі. 20% передчасних пологів є наслідком кровотечі перед пологами [12]. Причину кровотечі необхідно з’ясувати та, якщо потрібно, лікувати, щоб уникнути загрозливого прогресу.
На початку вагітності кровотеча може бути ознакою аборту. Приблизно з 24-го тижня вагітності можна припустити позаутробну життєздатність плода. На додаток до місцевих причин кровотечі, таких як фізіологічна кровотеча при народженні або інфекції (кольпіт/ІМП) та травми в області статевих органів (наприклад, позаматкова кровотеча після статевого акту) або рак шийки матки, існують потенційно гостро загрозливі причини кровотечі, такі як передчасна плацента, плацента або передлежання вази. Вони пов’язані з серйозними ускладненнями у матері та плода.
Розрізняють невелику кровотечу (незначний крововилив 1000 мл та/або шок). Втрата крові часто недооцінюється і не завжди відповідає видимій вагінальній кровотечі. Передчасне відшарування плаценти іноді асоціюється лише з прихованими, але не менш загрозливими кровотечами. Тверда, болюча матка може свідчити про це і повинна бути визнана. Тому для оцінки крововтрати важливо звертати увагу на клінічні ознаки шоку та включати в оцінку стан плода (спочатку оцінку стану матері, потім оцінку стану плода: життєві параметри, серцеві тони, біль).
3. Відведення вагінальної рідини
Найважливішим диференціальним діагнозом витікання вагінальної рідини є передчасний розрив сечового міхура. Відкриття плодового міхура зазвичай супроводжується пологами і повинно бути визнане для того, щоб уникнути несприятливого прогресування - особливо хоріоамніоніту - та/або здійснити дозрівання легенів в контексті загрози передчасних пологів між 24 і 34 тижнями вагітності [14]. Чим довше плодовий міхур відкритий, тим більший ризик розвитку синдрому амніотичної інфекції. Вагінальна інфекція повинна враховуватися при диференціальному діагнозі. Якщо це виключити, симптом часто можна пояснити посиленням вагінальної секреції, пітливістю або небажаним сечовипусканням.
Для уточнення слід провести акушерське обстеження з коригуванням вагінального дзеркала (ознаки розриву сечового міхура, рН та/або тест на Бракен для виявлення білків навколоплідних вод (AmniSure®, Actim PROM Test®)), нативного мазка, вагінальної бактеріології, КТГ та, якщо потрібно, ультразвуку. Аналіз крові та визначення СРБ можуть доповнити обстеження та виключити системну інфекцію.
4. Головний біль/порушення зору
Головні болі також поширені під час вагітності: це страждає близько 10% вагітних [20]. Якщо вагітна жінка скаржиться на головний біль або порушення зору у другій половині вагітності або після пологів, спершу слід виключити гестоз. Діагностичні критерії прееклампсії наведені в таблиці 4, частота симптомів, які можуть передувати еклампсії, - у таблиці 5.
Найпізніше з діагнозом гестоз, пацієнт повинен бути представлений в акушерську клініку. В принципі, терапія вибору полягає у пологах після стабілізації стану пацієнта. Залежно від терміну вагітності та динаміки захворювання, попередньо рекомендується індукція дозрівання легенів та/або ретельний нагляд за пацієнтом.
5. Сутички, пологи, дискомфорт у животі
За допомогою пальпації, токограми та вагінального ультразвукового вимірювання шийки матки можна визначити будь-які скорочення, які можуть вплинути на шийку матки. Вагінальне обстеження з контролем рН, нативного препарату та вагінальної бактеріології може виявити вагінальну інфекцію як можливу причину, вагінальне виявлення фетального фібронектину може бути використано для оцінки ризику майбутніх передчасних пологів. Ультразвукове дослідження черевної порожнини дає інформацію про можливі причини передчасних пологів матки або плоду; BB, CRP та стан сечі можуть свідчити про системну інфекцію або інфекцію сечовивідних шляхів або пієлонефрит, які часто також пов’язані з пологами. Якщо вагітна жінка страждає від болів у верхній частині живота, необхідно виключити гестоз або синдром HELLP. Передчасне відшарування плаценти (див. Вище) слід також враховувати у разі болю в животі. Скарги, викликані запорами, можна лікувати за допомогою засобів, що регулюють стілець, і додатково лушпинням псилію, магнієм або, якщо необхідно, супозиторієм гліцерину.
6. Лихоманка, озноб, сепсис
За останні роки рівень смертності від материнського сепсису у Сполученому Королівстві зріс з 0,85/100 000 між 2003 і 2005 роками до 1,13/100 000 у період з 2006 по 2008 рік, що робить сепсис головною прямою причиною смерті матері [5]. Серед смертей, пов’язаних з материнською інфекцією, у 2009–2012 рр. 20 спричинені сепсисом статевих шляхів від стрептококів A або E. coli, 36 - грипом та 27 - інфекціями від інших причин (пневмококи, апендицит, герпес, туберкульоз) [9]. Важкий сепсис з гострою дисфункцією органів має летальність 20-40%, яка збільшується до 60%, коли розвивається септичний шок. Хоріоамніоніт асоціюється з підвищеним ризиком розвитку дитячої енцефалопатії та дитячого церебрального паралічу [13]. Огляд 1 перелічує найважливіші фактори ризику сепсису під час вагітності.
Вагітні жінки часто страждають особливо швидко прогресуючими курсами захворювання, але симптоми часто менш чіткі, ніж поза вагітністю. Тому важливо рано розпізнати симптоми, правильно їх класифікувати та лікувати [13]. Оскільки життєво важливі параметри - ознаки майбутньої, можливо серйозної хвороби - можуть істотно змінюватися під час вагітності, торік робоча група Національного партнерства з питань материнської безпеки розробила ознаки раннього попередження матері, які легко збирати і, у разі відхилень, швидко можна використовувати для подальшої діагностики та діагностики терапевтичні етапи повинні проводити [10]. Вони включають систолічний артеріальний тиск 160 мм рт.ст., діастолічний артеріальний тиск> 100 мм рт.ст., пульс 120/хв, частоту дихання 30/хв, насиченість O2 38 ° C або температуру тіла → Література:
Конфлікт інтересів: Автори не заявили жодного.
На нашому порталі CME www.med-etraining.de ви можете редагувати цю публікацію з 20 вересня 2016 року, і якщо ви досягнете успіху, ваші бали будуть зараховані негайно.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2016; 38 (15) сторінки 62-67