Поради щодо попередження ризиків SpringerLink
Резюме
Комплексна діагностична робота та консультування до настання вагітності можуть допомогти уникнути ризику вагітності. Доконцептуальне консультування включає конкретні аспекти, що впливають на розвиток плода та перебіг вагітності, такі як дієта, зміцнення здоров’я, маса тіла, шкідливі для здоров’я звички способу життя, щеплення, хронічні захворювання, психологічне, соціальне та сімейне навантаження, реакції горя та час очікування між двома вагітностями.
8.1 Доконцептуальна порада як засіб зміцнення здоров’я
Компоненти доконцептуального консультування та їх значення у жінок після викиднів та передчасних пологів (за матеріалами Farahi and Zolotor 2013)
Складові доконцептуальної консультації
Особливі аспекти зі ступенем доказовості (СОРТ)
Значення у жінок після викиднів, передчасних пологів або мертвонароджених
Заходи щодо зміцнення здоров'я
Споживання харчових добавок, особливо фолієвої кислоти, оптимізація ІМТ (2), врахування соціального та партнерського життя та роботи
Повторна вакцинація, якщо немає захисту від вакцинації, уникаючи інфекцій
Статус вакцинації проти кору/паротиту/краснухи, гепатиту, вітряної віспи (C)
Супровід відлучення, закінчення звикання
індивідуальні медичні ризики
Анамнез, оцінка сімейних захворювань, схильність до тромбоутворення, виявлення внутрішніх захворювань, оптимізація ліків до початку вагітності
Оцінка індивідуального ризику повторних ускладнень та, за необхідності, профілактичні заходи
соціальні та психологічні ризики
Розпитування про фактори стресу у повсякденному житті та у подружніх стосунках, розпізнавання психічних захворювань та ризиків, складання плану підтримки та конкретного планування вагітності, пологів та годування груддю
Переживання насильства, соціального стресу, депресії
A = надійні якісні докази, B = суперечливі або обмежені твердження дослідження, C = консенсус, звичайна практика, висновок експерта, серія справ
Поради можна отримати в гінекологічній та загальній медичній практиці. Однак у Німеччині до цього часу вона не була визнана медичною службою для жінок без ризику для здоров'я, і тому не може бути належним чином виставлена рахунок.
Догляд за вагітністю починається занадто пізно для багатьох аспектів зміцнення здоров'я та запобігання ризику для матері та дитини.
Доведено, що життя дитини вже визначається умовами пренатального періоду. Харчовий статус, спосіб життя, умови життя та праці вагітної мають далекосяжний вплив на розвиток плода та дитини після народження - і в сенсі «програмування плоду» на все подальше життя дитини (глава 4). Профілактичні заходи вважаються ефективними, якщо вони розпочаті в життєвій ситуації, що призводить до високого рівня мотивації до змін, так званого «навчального моменту». Це особливо вірно до запланованої вагітності, але особливо у жінок, які мали нещасний результат і яким потрібне цілеспрямоване планування нової вагітності. Далі обговорюються важливі аспекти доконцептуального консультування, які впливають на частоту викиднів, передчасних пологів та мертвонароджених.
Ініціатива Центру з контролю за захворюваннями (CDC) у США в 2006 році міцніше закріпила доконцептуальне консультування в медичній структурі, що надає допомогу. В ході цієї ініціативи були визначені основні цілі зміцнення здоров'я жінок до вагітності (Johnson et al. 2006):
Основні цілі зміцнення здоров'я жінок до вагітності
Прийняття особистої відповідальності за власне здоров'я протягом усього життя
Формування обізнаності про власне здоров’я та мінливі фактори
Повідомлення про важливість призначених для огляду та збереження цих призначень
Запропонувати втручання у разі виявлення ризиків
Поради між вагітностями ("міжконцепційні поради")
«Огляд» перед запланованою вагітністю
Оплата превентивних заходів медичними страховими компаніями для соціально незахищених жінок з низькими доходами
Програми досліджень медичних послуг та в галузі "громадського здоров'я"
Поліпшити контроль та оцінку стану здоров’я та стану здоров’я під час вагітності
Створення наукового інструменту для моніторингу ризиків до і під час вагітності ("система моніторингу оцінки ризику вагітності", PRAMS)
Система, за допомогою якої можна збирати надійні дані про життєвий стан вагітних (PRAMS), існує в США з кінця 1980-х. Фіксується не тільки перебіг вагітності, але й соціальні фактори аж до переживання насильства, а також попередні хвороби, попередня поведінка контрацепції, звикання та вживання фолієвої кислоти корелюють із результатом вагітності. За допомогою цих баз даних можна конкретно відповісти на поточні питання.
Наприклад, оцінка в деяких штатах США показала, що відносно небагато жінок продовжували користуватися пропозицією доконцептуального консультування до 2011 року (32%). Жінки з незапланованою вагітністю та відсутністю страхування не скористалися цією пропозицією (Williams et al. 2011). Оскільки жінки, які живуть у складних соціальних умовах, частіше мають незаплановану вагітність, менше проводять профілактичних медичних оглядів і в цілому мають вищі ризики для перебігу вагітності, з точки зору політики охорони здоров’я було б особливо розумним встановити регулярне консультування до настання вагітності.
8.2 Попередні поради щодо окремих аспектів, що стосуються ризику переривання вагітності
8.2.1 Попередні рекомендації щодо харчових добавок та заміни вітамінів
Існує також недостатньо даних про можливе зниження рівня передчасних народжень за рахунок заміщення фолієвою кислотою. Проспективне когортне дослідження з Норвегії, в якому було обстежено понад 66 000 жінок, не виявило захисного ефекту для передчасних пологів через попереднє зачаття заміщенням фолієвої кислоти та споживанням вітамінів (Sengpiel et al. 2014). Сучасна оцінка моніторингу ризиків вагітності в США (PRAMS) показує, що, незважаючи на існуючі рекомендації, лише 30% жінок приймали фолієву кислоту щодня за місяць до настання вагітності (Bixenstine et al. 2015). Особливо у молодих та незаміжніх жінок необхідне повторне посилання на регулярне попереднє зачаття фолієвої кислоти.
Зараз дієтичні добавки та вітаміни щедро рекомендують у Німеччині жінкам, які хочуть мати дітей та вагітним. Заміщення йодидів, заліза та вітаміну D, як правило, має сенс до і під час вагітності, але дослідження щодо зменшення ризику переривання вагітності відсутні. Незрозуміло, чи слід і коли починати заміщення до попереднього зачаття. Мета-аналізи щодо заміщення вітамінів С та Е під час вагітності не знаходять жодних наукових доказів щодо зменшення ускладнень вагітності (Rumbold et al. 2015), тому можна припустити, що попереднє введення не має і профілактичного ефекту.
Навіть якщо дані про мінімізацію ризику є безрезультатними, можна довести, що після доконцептуального консультування було доведено, що частка жінок, які вживають харчові добавки і які можуть більше усвідомлювати аспекти здоров'я під час вагітності, зростає (Williams et al. 2011).
8.2.2 Попередні рекомендації щодо оптимізації ваги
Дієтичні рекомендації можуть покращити різні аспекти здоров'я в довгостроковій перспективі. Зокрема, ризик розвитку артеріальної гіпертензії або діабету можна зменшити за рахунок оптимізації раніше збільшеного ІМТ. Найкраща рекомендація - інтегрувати збалансоване харчування та регулярні фізичні вправи у повсякденне життя.
Як недостатня вага, так і надмірна вага матері до ожиріння мають наслідки для фертильності та перебігу вагітності (Dean et al. 2014). Зв'язок між недостатньою вагою матері та низькою вагою при народженні особливо чіткий із показником коефіцієнта ризику 1,64 (95% ДІ 1,22–2,21) або передчасними пологами із коефіцієнтом зниження 1,32 (95% ДІ 1,22–1,43). Для надмірної ваги та ожиріння доведено чіткий зв’язок із гестаційним діабетом, передчасними пологами, вагінально-хірургічними пологами та “дистрес плодом” під час пологів.
Якщо заходи щодо зниження ваги проводяться лише після настання вагітності, то ніяких поліпшень у процесі вагітності досягти не вдається (Ronnberg et Nilsson. 2010). Це призводить до необхідності оптимізації ваги до настання вагітності. Наприклад, планувати хірургічне втручання попередньо можна лише у випадку крайнього ожиріння, що в метааналізі призвело до значного зменшення гестаційного діабету та макросомії у дитини (ACOG Committee 2013).
8.2.3 Доконцепційне консультування щодо соціального та сімейного тягаря
Психічні, соціальні та сімейні стресові ситуації впливають на перебіг вагітності та ризики. Навіть якщо важко визначити окремі соціальні фактори як ризик у багатофакторному генезі ускладнень, є сенс запитати про соціальний стрес у повсякденному житті в доконцептуальному консультуванні. Можливими інструментами для оцінки та консультування жінок щодо факторів соціального ризику є прості відкриті питання, за допомогою яких можна фіксувати фінансове становище, умови життя, сімейні конфлікти, партнерські конфлікти та досвід насильства (Goeckenjan et al. 2009):