Поразки порожнини рота від хвороби гастроезофагеального рефлюксу у дітей Факти та деякі міфи - Огляд
резюме
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), за оцінками, становить від 1/300 до 1/1000 маленьких дітей. Пов’язані з езофагітом, його тривалі ускладнення впливають на якість життя дитини. Поза стравохідні прояви (OER) представляють особливий інтерес, оскільки рефлюкс може досягати ротової порожнини і впливати на зуби та слизову оболонку рота. Патогномонічні оральні ознаки OER повинні привернути увагу для тестування на ГЕРХ. Зубні ерозії є основним ризиком розвитку ГЕРХ у дітей. У разі ГЕРХ пацієнта слід направити до стоматолога для перевірки на відсутність втрати речовини та проведення, за необхідності, профілактики або відновлення зубів. Зубні ерозії у дітей без механічних чи харчових причин повинні підвищувати ймовірність окультних ГЕРХ.
Вступ
Більшість лікарів первинної ланки (педіатрів чи ні) вважають, що вони повинні відігравати важливу роль у здоров'ї порожнини рота дітей. 1,2 Вони також є більшістю тих, хто хоче включити рекомендації щодо здоров'я порожнини рота під час систематичного обстеження дітей. 1,3 Звичайно, ці втручання часто стосуються карієсу, найпоширенішого хронічного захворювання у дітей.
Однак існує багато інших взаємозв’язків між стоматологією, стоматологією та педіатрією. Ми вирішили проілюструвати цю різноманітність на прикладі, який іноді не помічають: оральні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), де співпраця між нашими двома спеціальностями була б особливо доречною. Ми розглянемо реальні чи передбачувані наслідки ГЕРХ для слизової оболонки порожнини рота, твердих тканин зуба та слини.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та позаезофагеальні прояви
ГЕРХ - поширений розлад серед дитячого населення. Серед маленьких дітей він міг би охоплювати від 1/300 до 1/1000 предметів 4. Він визначається як проходження шлункового вмісту через стравохід і може бути результатом суворо фізіологічного процесу у багатьох дуже маленьких дітей. Асоційований з езофагітом, навпаки, може призвести до тривалих ускладнень і змінити якість життя дитини.
Асоціація патологічних ГЕРХ з позаезофагеальними проявами (ларингіт, кашель, біль у грудях, ерозії зубів) дедалі чіткіше встановлюється. 5
Позаезофагеальні прояви рефлюксу часто розглядають як окрему сутність: ми говоримо про позаезофагеальний рефлюкс (OER). 6 У стоматології екстраезофагеальні прояви становлять особливий інтерес, оскільки рефлюкс може досягати порожнини рота і вражати тверді тканини, зуби та слизову оболонку рота. Тут встановлено взаємодію з педіатром, оскільки деякі оральні ознаки ОЕР є майже патогномонічними і повинні привернути увагу педіатра та стоматолога для перевірки ГЕРХ. Відповідні показники поширеності ГЕРХ та ОЕР серед педіатричної популяції недостатньо встановлені, головним чином через те, що симптоматику ОЕР часто плутають із симптомами інших загальних захворювань раннього дитинства. Однак, за оцінками, 75 мільйонів американців мають ГЕРХ, половина з яких має ОЕР. 7 Педіатрична поширеність позаезофагеальних проявів ГЕРХ оцінюється між 1,8% і 22%, що означає, що вона невідома! 8,9 Однак вважається, що ОЕР для дорослих починаються в ранньому дитинстві, іноді з генетичної причини, пов’язаної з локусом 9, і посилюються протягом усього життя за допомогою харчових звичок та способу життя. 10
У таблиці 1 узагальнено позаезофагеальні прояви ГЕРХ. У дітей більшість проявів, наявних у дорослих (блювота, дисфагія, відрижка, румінація, ретро-стернальні опіки, біль у грудях та животі) відсутні. Педіатричні прояви згруповані за віковими категоріями: симптоми, що стосуються дихальних шляхів, симптоми, пов'язані з їжею, симптоми ЛОР та інші. 9,11,12 Ми виділяли при ЛОР-проявах, особливо в ротовій порожнині.
Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей
Пероральні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей
Їх можна розділити на слизові, зубні (ерозії, специфічні порожнини) та слинні прояви, особливо впливаючи на склад слини у дітей. Всі вони пов’язані з проходженням частини стравохідного рефлюксу в ротовій порожнині, зокрема під час нічного лежачи та дрімоти дитини.
Стримані ураження слизової
У пацієнтів з принаймні II стадією езофагіту за класифікацією Саварі та Міллера було продемонстровано дискретні зміни піднебінної слизової в області перших премолярів шляхом систематичних біопсій 13 у пошуках гіперплазії епітелію та ознак запальної реакції в сполучному сосочку. Результати неоднозначні: не вдалося продемонструвати чітко асоційований дискератоз у пацієнтів з ГЕРХ порівняно з контролем. Навпаки, атрофія епітелію та значне збільшення фібробластів спостерігались у пацієнтів з важкою формою ГЕРХ.
Нещодавно дослідження 200 дорослих пацієнтів з ГЕРХ та 100 контрольних контролів показало підвищену частоту еритеми язичка та піднебіння у пацієнтів з ГЕРХ. Однак умови для визначення еритеми не були чітко встановлені. 14 Дані щодо дітей відсутні.
Зубні ерозії: основне пов’язане ураження
Повторна блювота кислим вмістом шлунка (рН від 1 до 3) може призвести до різкої ерозії зубів. 15,16 ГЕРХ також може призвести до специфічних пошкоджень зубів у дітей з довго незрілою зубною емаллю. Ураження утворюються в результаті розчинення мінеральної основи, що утворює зуб. Фактично він покритий шаром зубної емалі, утвореним кристалами гідроксиапатиту, які розчиняються, коли рН у роті падає нижче критичного значення 5,5. 17 Ці ураження (малюнки 1 і 2) визначаються як зубні ерозії: це незворотні втрати зубних речовин без участі бактерій, що чітко відрізняє їх від карієсу, пов’язаного з інфекцією мутантними стрептококами та ацидофільними лактобактеріями.
Ерозії клінічно відрізняються від карієсу рівномірним, майже гомотетичним пошкодженням емалі, яка регулярно втрачає свою товщину або навіть зникає, оголюючи дентин, який значно менш мінералізований і чутливий, на відміну від емалі. Зміни поступові:
моляри першими вражаються піднебінними поверхнями верхніх різців;
По-перше, морфологія емалі ціла, але вона втрачає природний блиск (щоб спостерігати її потрібно спостерігати за сухістю зуба) і стає крейдяною. Ця втрата починається у вигляді білуватих плям на поверхні зуба, які зливаються вторинно;
хронологічно наступні ураження стосуються оклюзійних поверхонь емалі, які представляють сліпі западини, як би розрізані пуансоном (рис. 2);
ці ураження поглиблюють і оголюють дентин внизу западини;
пошкодження контуру емалі може спостерігатися рідше. Вони можуть поступово впливати на всі поверхні зуба, часто починаючи з нападу на язичну або піднебінну поверхні зубів, які легше контактують із продуктом рефлюксу;
на найбільш просунутій стадії ерозії дентин, у свою чергу, розчиняється кислотністю вмісту порожнини рота, і пульпа може бути оголена.
Таблиця 2 18 узагальнює цей вражаючий прогрес амелярної втрати при ерозії зубів з усіх причин (включаючи необгрунтоване поглинання напоїв з низьким рН).
Індекс стоматологічної ерозії, розроблений Смітом та Найтом17
Найпоширенішими ерозіями зубів є ураження ротової порожнини, пов'язані з ГЕРХ. Барген і Остін (1937), 19, потім Хольт і Ланге (1939) 20 першими повідомили про зв'язок між ерозією зубів і ГЕРХ.
Ейн 21 оглянула роти сімнадцяти дітей у віці від двадцяти двох місяців до шістнадцяти років (середній вік 8,1 року), яка звернулася до медичної поліклініки з ГЕРХ, використовуючи власну класифікацію ерозій (таблиця 3). Симптомами, що призвели до діагностики ГЕРХ, були хронічні розлади дихання (n = 10), шлунково-кишкові симптоми (n = 5), стоматологічні або стоматологічні розлади (n = 2). Діагноз ГЕРХ був підтверджений рН-метрією протягом 18-24 годин. Середній відсоток часу запису при рН 22 спостерігався за групою з 53 дітей із ГЕРХ у віці від двох до шістнадцяти років з індексом ГЕРХ більше 10%. У всіх дітей діагноз ГЕРХ був підтверджений вимірюванням рН, і вони проходили медичне лікування проти рефлюксу. 17% дітей мали ерозії зубів (віком від двох до семи років), лише у одного з них було пошкоджено дентин. У цих дітей були уражені лише піднебінні поверхні тимчасових зубів, особливо у верхній області ретро-різця (рис. 1). Низьку частку уражених дітей у цій групі можна пояснити виключанням дієти для кислої та солодкої їжі, дистальним розташуванням рН-метрії (невизначений РЕО), ефектом медичного лікування.
Дашан 23 спостерігав за 24 дітьми з ГЕРХ (середній вік 10,36 ± 3,94 року). Тут діагноз ГЕРХ був поставлений за допомогою ендоскопії та/або біопсії. Двадцять з 24 дітей, які страждали ерозіями зубів за класифікацією Айна (таблиця 3). У десяти були ерозії легкої стадії легкої стадії 1. У десяти - середньої та важкої ерозії (стадії 2-3), а у сімнадцяти з двадцяти дітей із ерозіями ураження заднього зуба.
Дослідження "випадок-контроль", проведене у 52 дітей із ГЕРХ (середній вік 6,65 років ± 3,88) та 52 контрольних дітей таких самих братів і сестер, дало менш чіткі результати. Зубна ерозія дійсно може бути присутнім і з інших причин: механічна (стирання зубів) або хімічна (кислі напої). ГЕРХ діагностували за допомогою ендоскопії та біопсії. 14% всіх зубів у групі з ГЕРХ показали ерозії порівняно з лише 10% зубів у контрольній групі. Різниця в основному проявлялась у постійних зубах. Не вдалося продемонструвати суттєвої різниці у кількості пацієнтів з ерозією зубів між групою ГЕРХ та контрольною групою. На відміну від цього, ступінь вираженості ерозій була значно вищою в групі ГЕРХ із 43% ступенем 3.
Нарешті, дослідження «випадок-контроль», проведене 24 для 38 дітей із ГЕРХ та супроводжуване протягом довгого часу рН-метриками, дозволило продемонструвати значно вищу поширеність ерозій зубів у групі ГЕРХ порівняно з контрольною групою: 19 % тимчасових зубів, уражених у групі ГЕРХ, порівняно з лише 5% у групі контролю; 10% постійних зубів у групі ГЕРХ проти 2% постійних зубів у контрольній групі. Ерозії також були більш серйозними (37% 2 і 3 ступенів) у групі ГЕРХ.
Карієс зубів: менше очікуваного !
Лінетт 4 припустив, що багаторазове підкислення ротового середовища ГЕРХ призвело до збільшення кількості каріогенних бактерій, особливо мутантних стрептококів, а отже, і до збільшення поширеності карієсу. Однак серед 104 обстежених дітей він не виявив суттєвої різниці між дітьми з ГЕРХ та контролем за кількістю суб'єктів із великою кількістю мутантних стрептококів (> 10 6 КУО/мл слини). Немає суттєвої різниці між двома групами за кількістю пацієнтів з карієсом. На відміну від цього, загальна кількість зруйнованих, відсутніх або заповнених зубів (параметри індексу САПР) була значно вищою для пацієнтів з ГЕРХ порівняно з контролем (р> 0,001).
Ersin 24 з однаковим підходом дійшов подібних висновків: таким чином, кількість пацієнтів без карієсу була однаковою у двох групах. Пацієнти з ГЕРХ мали лише більшу кількість зубних пломб, ніж контрольні суб'єкти, що може відповідати ерозійним пломбам з функціональних чи естетичних причин, як і порожнинам.
Отже, порожнина не є проявом, явно пов’язаним з ГЕРХ, і його не слід плутати з ерозією зубів. У більшості випадків у пацієнтів з ГЕРХ у середньому більше руйнуються чи заповнені зуби, ніж у осіб без ГЕРХ. Дані у дорослих відповідають тому, що спостерігається у дітей: відсутність зв'язку між ГЕРХ та карієсом зубів. 25
Яка роль для слини ?
Слина відіграє важливу роль у кислому спорожненні стравоходу як для здорових пацієнтів, так і для хворих на ГЕРХ. Зазвичай слина виштовхує кислоти, що знаходяться в стравоході, у шлунок, і її буферний ефект нейтралізує залишкову кислотність стравоходу. Якщо буферний ефект погіршується, вплив кислотності стравоходу збільшується: стимуляція секреції слини може скоротити тривалість елімінації кислот у стравоході, тоді як аспірація слини блокує це елімінацію. 26
Слина захищає емаль зубів від кислої демінералізації, яка спричиняє ерозію. Він утворює плівку, яка модифікує дифузію іонів кальцію, фосфатів та кислот. Ця слинна плівка не має однакової товщини скрізь у ротовій порожнині, що впливає на розташування ерозій зубів. Переважна локалізація зубних ерозій на піднебінних поверхнях різців може бути результатом дії язика, що зменшить товщину плівки. 27-29 Для того, щоб слинна плівка досягла повної товщини, потрібно близько двох годин, але захисна ефективність обмежена найглибшими шарами, і приблизно після години осадження слини плівка досягає максимальної ефективності. З цього можна отримати корисну рекомендацію для педіатра, який стикається з дітьми/підлітками, які п’ють кислі напої: одна година між двома напоями - це мінімальний інтервал для відновлення захисного шару слини емалі та дентину. 30
Про секрецію та буферний ефект слини у дітей відомо мало. У кількох дослідженнях у дітей віком від п’яти, десяти та тринадцяти років повідомлялося про рівень нестимульованої секреції слини від 0,22 мл/хв до 0,39 мл/хв відповідно. Швейцарське дослідження, в якому було залучено дітей від п’яти до дев’яти років, показало, що середня секреція слини становить 0,78 мл/хв ± 0,31 мл/хв. Неясно, чи існує зв'язок між кількістю утвореної нестимульованої слини та виникненням ерозій зубів: наявні дослідження дають суперечливі результати. 32,33
Повідомлялося про більшу частоту ксеростомії у групі дорослих з ГЕРХ; знову ж таки, це лише суб’єктивна ксеростомія без сиалометричної оцінки. 14 Тільки одне дослідження вимірювало секрецію та буферизацію слини у дітей з ГЕРХ. 24 Це дослідження виявило стимульовану секрецію слини 0,70 ± 0,5 мл/хв для дітей групи з ГЕРХ та 0,84 ± 0,5 мл для контрольних дітей, але ця різниця не була суттєвою.
Висновок
Зубна ерозія є потенційним ризиком, про який повідомлялося у всіх дослідженнях, незалежно від методу, при ГЕРХ у дітей. Ці ерозії виникають внаслідок рефлюксу, що контактує з твердою незрілою тканиною зуба. Схоже, не існує підвищеного ризику карієсу у дітей з ГЕРХ.
Клінічно педіатри, ставлячи діагноз ГЕРХ, повинні направляти пацієнта до дитячої стоматологічної консультації для проведення стоматологічного обстеження на предмет втрати речовини та, за необхідності, для проведення профілактичних заходів (фторидні шини) або відновлення зубів.
За відсутності механічної або харчової причини поява ерозій зубів у дітей повинно підвищувати можливість окультного гастроезофагеального рефлюксу.
Практичні наслідки
> Зубні ерозії є потенційним ризиком, пов'язаним з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою у дітей (ГЕРХ)
> Ранні ураження - це прості крейдяні білуваті плями, які вражають моляри та піднебінні поверхні різців
> На більш просунутій стадії округлі порожнини, пробиті, впливають на поверхню емалі і оголюють дентин
> У разі діагнозу ГЕРХ у дитини педіатр повинен призначити стоматологічне обстеження
Бібліографія
Анотація
Шлунково-стравохідний рефлюкс (ГОР) є поширеним розладом у дитячого населення. У поєднанні з езофагітом ГОР може погіршити якість життя дітей. Позаезофагеальні прояви представляють особливий інтерес для пероральної медицини, оскільки рефлюкс може досягати дивних як слизової оболонки рота, так і твердих зубних тканин. Деякі оральні симптоми настільки специфічні, що їм слід привертати увагу до інших симптомів ГОР. Зубна ерозія є потенційним ризиком у дітей із шлунково-стравохідним рефлюксом: педіатр повинен регулярно направляти дітей із шлунково-стравохідним рефлюксом до дитячого стоматолога для діагностики ерозій та при необхідності відновлення зубів. І навпаки, за наявності незрозумілих ерозій зубів стоматолог та/або педіатр повинні обговорити можливість окультних ГОР.