Порушення харчування у підлітків Принципи діагностики та лікування
Порушення харчування - це складні захворювання, які все частіше вражають підлітків. Вони являють собою третє за частотою хронічне захворювання серед дівчат-підлітків (1), їх частота сягає 5% (2,3), показник, який різко зростає протягом трьох десятиліть. Ці порушення поділяються на дві важливі підгрупи: обмежувальну форму, при якій споживання їжі сильно обмежено (нервова анорексія), і булімічну форму, при якій тяга супроводжується спробами мінімізувати наслідки цього розладу. Переїдання через блювоту, очищення, фізичні вправи або голодування (булімія). Нервова анорексія та булімія можуть бути пов’язані із серйозною біологічною, психологічною та соціологічною захворюваністю, а також значною смертністю.
Хоча розлади харчової поведінки частіше зустрічаються у підлітків, наукова література часто поєднує висновки у підлітків з даними у дорослих або стосується лише зразків для дорослих. Проте унікальні характеристики підлітків та процес розвитку підлітка часто є критичними критеріями при визначенні діагнозу, лікування або результату цих розладів. Тому необхідно відокремлювати та відрізняти підлітків від дорослих, котрі страждають. Цей посібник з клінічної практики стосується основних питань, що обговорюються в науковій літературі, і представляє консенсус багатьох спеціалістів з медицини підлітків щодо діагностики та ведення цих підлітків.
ДІАГНОСТИКА
Посада: У клінічній практиці діагноз розладу харчової поведінки слід розглядати, коли підліток приймає нездорову практику контролю ваги або стає нав'язливим щодо дієти, ваги, фігури або фізичних вправ, а не лише тоді, коли він відповідає діагностичним критеріям. Слід враховувати наявність розладу, коли підліток не може досягти або зберегти вагу, зріст, стадію або стадію статевого дозрівання відповідно до своєї статі та віку.
МЕДИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ
Жодна система органів не захищена від наслідків розладів харчування (11–15). Хоча фізичні ознаки та симптоми пацієнта в першу чергу залежать від поведінки у контролі ваги, медичний працівник повинен враховувати частоту, інтенсивність та тривалість цих ускладнень, а також біологічну вразливість, яку надає статева зрілість пацієнта. Більшість фізичних ускладнень у постраждалих підлітків, як видається, зменшується з одужанням та зціленням від розладу харчування, але деякі можуть бути незворотними. Довгострокові наслідки ще не встановлені.
Потенційно незворотні медичні ускладнення у підлітків включають неможливість процвітання, якщо розлад проявляється до закриття епіфізу (15–18), затримку або зупинку статевого дозрівання (6,16,17) та погане придбання пікової кісткової маси протягом другого десятиліття життя (6,20, 21), що збільшує ризик розвитку остеопорозу в зрілому віці. Ці фактори підкреслюють важливість постійного медичного управління та оцінки лікарями, які розуміють нормальний ріст та розвиток підлітків.
Ми схвалюємо як раннє виявлення розладів харчової поведінки за допомогою широких критеріїв розвитку, так і практичне втручання для запобігання, обмеження або зменшення медичних ускладнень, деякі з яких загрожують життю. Підлітки, які обмежують споживання їжі, блюють, чистять, прагнуть або поєднують цю поведінку, незалежно від того, втрачають вони багато ваги чи ні, слід лікувати, навіть якщо вони не відповідають суворим критеріям цих порушень.
Посада: Враховуючи потенційно незворотні наслідки розладів харчової поведінки на фізичний та емоційний ріст та розвиток підлітка, ризик смерті та дані, що свідчать про кращий результат при ранньому лікуванні, поріг d Втручання у підлітків має бути меншим, ніж у дорослих. Медичне спостереження повинно тривати доти, доки підліток не продемонструє, що він відновив своє медичне та психологічне здоров’я.
ХАРЧОВІ ПОРУШЕННЯ
Харчові розлади є ознакою харчових розладів і пов’язані з тяжкістю та тривалістю дисфункціональних харчових звичок. Незважаючи на дефіцит мінералів, вітамінів та мікроелементів, вони, як правило, не спостерігаються при клінічному обстеженні (22). Однак абсолютно необхідно визначити дефіцит енергії (калорій) та білка, оскільки ці елементи є важливими для росту (2). Крім того, є дані про те, що уражені підлітки втрачають основні компоненти тканини, такі як м’язова маса, жир і мінерали кісток (5,21,24) під час періоду зростання, який, як очікується, включає значне збільшення цих елементів. Всебічна та безперервна оцінка стану харчування є основою для управління харчовими розладами у підлітків з порушеннями харчування.
Посада: Оцінка та постійний догляд за харчовими розладами у підлітків з порушеннями харчування повинні враховувати конкретні харчові потреби пацієнтів у повному статевому розвитку та активності.
ПСИХОЛОГІЧНІ ПОРУШЕННЯ
Порушення харчування, які прогресують у підлітковому віці, заважають адаптації до статевого розвитку (25) та виконанню завдань розвитку, необхідних для того, щоб стати функціональною, здоровою дорослою людиною. Соціальна ізоляція та сімейні конфлікти виникають, хоча наявність сім'ї та однолітків повинна сприяти розвитку (1,26). До питань, що стосуються самоідеї, самооцінки, самостійності, розлуки з сім'єю, здатності до інтимних стосунків, емоційних розладів (наприклад, депресії та тривоги) та зловживання наркотиками, слід підходити відповідно до стадії розвитку (27).
У всіх пацієнтів слід оцінити наявність супутніх психічних розладів, включаючи тривогу, депресію, дисоціацію та поведінкові порушення. Оскільки підлітки, як правило, живуть зі своїми батьками або щодня взаємодіють із своїми сім'ями, роль сім'ї слід вивчити під час оцінки та лікування.
Посада: У всіх підлітків з розладом харчової поведінки слід оцінити наявність супутніх психічних розладів. Втручання в психічне здоров’я для цих підлітків повинні враховувати не тільки психопатологічні особливості цих розладів, але також завдання розвитку, які слід виконувати в підлітковому віці, та психосоціальні проблеми, характерні для цієї вікової групи. Для більшості підлітків сімейна терапія повинна бути важливою частиною лікування.
ВКАЗІВКИ ЛІКУВАННЯ
Враховуючи складні біопсихосоціальні аспекти розладів харчування у підлітків, оцінка та постійне лікування цих розладів здаються оптимальними, коли існує міждисциплінарна команда, що складається з професіоналів у медичній, сестринській, харчовій та психотерапевтичній галузях (27). Фізіотерапія та ерготерапія можуть бути корисними доповненнями до лікування. Постачальники медичних послуг повинні бути досвідченими в лікуванні розладів харчування та роботі з підлітками та їхніми сім'ями. Вони також повинні знати нормальний фізичний та емоційний розвиток підлітків.
Лікування слід пропонувати як в амбулаторних, так і в лікарняних умовах (27,28). Певні фактори виправдовують госпіталізацію, включаючи важке недоїдання, фізіологічні або фізичні ознаки порушення медичного стану (нестабільні показники життєдіяльності, зневоднення або порушення електролітного балансу) навіть за відсутності значної втрати ваги, припинення росту та розвитку, відмови амбулаторного лікування, упертої відмови від корм, неконтрольована тяга, блювота чи продувка, дисфункція сім'ї, що перешкоджає ефективному лікуванню, та гострі надзвичайні медичні та психіатричні ситуації (28). Цілі лікування залишаються незмінними в медичному або психіатричному відділенні, в денній програмі або в амбулаторних умовах: допомогти підлітку досягти та підтримувати задовільний фізичний та психологічний стан здоров'я.
Посада: Підлітки з розладами харчової поведінки повинні проходити оцінку та лікування, орієнтовані на біологічні, психосоціальні та соціальні особливості цих складних та хронічних захворювань. Оцінка та постійний догляд повинні мати міждисциплінарний характер і працювати найкраще, коли команда складається з лікарів, медсестер, дієтологів та психотерапевтів. Лікування повинні проводити медичні працівники, які мають досвід ведення пацієнтів підліткового віку з розладами харчової поведінки та знайомі з нормальним фізичним та психологічним розвитком підлітків. Госпіталізація підлітка з розладом харчової поведінки необхідна за наявності недоїдання, клінічних ознак медичної чи психіатричної декомпенсації або відмови амбулаторного лікування. Частоту, інтенсивність та тривалість безперервного лікування слід адаптувати до пацієнта.
БАРЬЕРИ ДО ДОГЛЯДУ
Міждисциплінарне лікування розладів харчування може бути нудним, відносно тривалим і надзвичайно дорогим. Відсутність доступу до відповідних міждисциплінарних груп або недостатнє лікування може призвести до хронізації, психіатричної чи соціальної захворюваності та навіть смерті. Деякі провінційні страхові плани обмежують доступ до приватної допомоги, наприклад, відвідування дієтолога або психотерапевта. Через відшкодування або низьку компенсацію психосоціальних послуг, мало компетентних людей готові лікувати підлітків та молодих людей з порушеннями харчування.
Деякі старші підлітки більше не мають права на лікування або медичне страхування через провінційні правила страхування. Таким чином, скасування лікування може статися у віці, коли вихід з дому, безробіття або тимчасова робота є нормою. Деякі заклади мають шкідливі вікові обмеження на лікування та обмежують доступ до допомоги під час переходу від догляду за дітьми до догляду за дорослими.
Законодавчі заходи повинні гарантувати відшкодування витрат на втручання, що проводяться багатьма спеціалістами для підлітків з порушеннями харчування. Страхове покриття повинно забезпечувати, щоб у випадку підлітків лікування диктувалось тяжкістю та значимістю клінічної ситуації. Слід сприяти сприянню прийняттю зросту та здорового способу життя, створенню програм профілактики для дітей з високим ризиком та стратегій ранньої діагностики та втручання.
Посада: Реформа охорони здоров’я повинна враховувати потреби підлітків з порушеннями харчування та забезпечити, щоб їм не відмовляли у доступі через недостатнє або відсутність медичного страхування.
Комітет підліткової медицини CPS адаптував цей практичний посібник зі статті в Товаристві з питань підліткової медицини. Це змінена версія статті, опублікованої в Journal of Adolescent Health (1995; 16; 476–480). Ми дякуємо авторам, Journal of Adolescents Health та Товариству медицини підлітків за те, що дозволили нам адаптувати рукопис до канадського контексту.
Заяву про позицію Товариства медицини підлітків підготували Річард Е Крейпе, Невілл Х Голден, Дебра К Кацман, Мартін Фішер, Джейн Ріс, Роджер С Тонкін, Томаш Дж Сілбер, Гаррі Сігман, Джанет Шебендах, Сет Аммерман та Гаррі М Хоберман.
Виноски
КОМІТЕТ ПІДЛІТКОВОЇ МЕДИЦИНИ
Учасники: Доктори Лайонел Дібден, Едмонтон, Альберта; Юдіс Голдберг, лікарня для хворих дітей, Торонто, Онтаріо; Карен Мері Леслі, лікарня для хворих дітей, Торонто, Онтаріо; Ендрю Лінк (відповідальний директор), Сідней, Нова Шотландія; Роджер Тонкін (голова), острів Габріола (Британська Колумбія); Майкл Вествуд, Дорваль (Квебек)
Радники: Д-р Делорес Доерті, Сент-Джонс, Ньюфаундленд; Jean-Yves Frappier, лікарня Сент-Жустін, Монреаль (Квебек); Міріам Кауфман, лікарня для хворих дітей, Торонто, Онтаріо; Ларрі Пансер, Маркем, Онтаріо; Діана Сакс, Торонто, Онтаріо
Рекомендації, наведені в цьому посібнику з клінічної практики, не становлять виключного підходу або способу лікування. Варіації з урахуванням ситуації пацієнта можуть бути доречними.