Порушення контролю імпульсу та хвороба Паркінсона - Swiss Medical Journal
резюме
Деякі поведінкові розлади, що раптово розвиваються у пацієнтів із хворобою Паркінсона (ПД), нещодавно стали заголовками немедичної преси та стали предметом численних наукових публікацій. Патологічні азартні ігри, примусові покупки, пристрасть до Інтернету чи інших розважальних заходів, гіперсексуальність або булімія, ці порушення імпульсного контролю можуть бути частішими, ніж оцінювались спочатку, і можуть мати настільки драматичні наслідки, наскільки вони можуть бути катастрофічними для пацієнтів. Вони виникають внаслідок небажаного ефекту протипаркінсонічного лікування, зокрема агоністів дофаміну, і, як правило, оборотні після терапевтичної корекції.
Вступ
Визначення та перелік порушень імпульсного контролю, виявлених у популяції згідно з DSM-IV
Патологічні азартні ігри (JP)
Випадок n˚ 1
JP класифікується як TCI згідно з критеріями DSM-IV та ICD-10 (таблиця 1), і, схоже, поширеність становить приблизно від 1 до 1,5% серед загальної сукупності. Вперше повідомлено у 2000 р. У PD, 7 JP спочатку вважалося рідкісним. 7 Насправді нещодавно було показано, що поширеність JP серед ПД коливається від 3% 8 до 8%, 6,9,10 або від двох до п'яти разів частіше, ніж серед непаркінсонічного населення. Цікаво, що оцінки показують тенденцію до зростання в останніх дослідженнях, що передбачає кращу ідентифікацію проблеми. Тому зараз здається добре встановленим, що JP є поширеним явищем у PD, але його виявлення залишається важким, з одного боку, через небажання пацієнтів розпізнавати та повідомляти про проблему, а з іншого боку, через недостатню обізнаність пацієнтів лікарі, це ускладнення було описано лише нещодавно.
Когортні дослідження дозволили виявити певні фактори, що сприяють виникненню ДП, а також інших МКБ, пов’язаних із ПД: 11-13 ДП частіше зустрічається у пацієнтів чоловічої статі з початком захворювання. Рання, тривала та запущена стадія, часто у поєднанні з депресією або іншими психічними проявами. 13 Деякі дослідження вказують на преморбідну схильність до JP на основі спостереження за поведінкою, що викликає звикання, наприклад, алкоголізм, або ризику, що існував задовго до настання PD, але ця гіпотеза остаточно не підтверджена і не відповідає нашій власний клінічний досвід. Навпаки, вражаючою особливістю JP у пацієнтів з PD є раптова, непередбачувана і повна зміна поведінки пацієнта, яка раніше характеризувалася, скоріше, схильністю до ангедонії та низькою схильністю до ризику.
Ідентифікація JP у пацієнта з хворобою Паркінсона передбачає якнайшвидший перегляд терапевтичної стратегії. З самого початку слід підкреслити, що додавання атипового нейролептику (кветіапіну або клозапіну) або антидепресанту рідко буває ефективним, і це зменшення і, частіше, повне припинення прийому препарату. контролювати JP, вже через кілька днів до декількох тижнів. Погіршення ПД, яке часто трапляється при припиненні АД, слід негайно усувати, якщо це можливо, уникаючи, принаймні негайно, повторного введення іншого АД, з яким JP може повторитися.
Гіперсексуальність
Випадок № 2
Булімія
Випадок № 3
Цей 59-річний пацієнт протягом шести років страждав акінето-жорстким та тремтячим ПД, переважно в правій половині тіла. Комбінація леводопи/карбідопи (Sinemet CR) 3x125 мг, потім 3x250 мг/добу та праміпексолу (Sifrol) 3x0,5 мг, потім 3x1 мг/добу дозволяє чудово контролювати паркінсонічний синдром, і пацієнт стабільний протягом усього дня в резерві продовженого ранкового звільнення. У нього немає побічних ефектів від лікування, але за останні два роки він помітив підвищений апетит і часто гриз між прийомами їжі з особливим нахилом до солодощів. Голод стає майже постійним, він прокидається вночі через гостру необхідність їсти, і іноді він проводить кілька годин на своїй кухні, споживаючи велику кількість їжі всіх видів, нав’язливо, не відчуваючи ситості. Зазвичай 70 кг на 169 см, він втратив 5 кг на початку доктора. За останні два роки він набрав 17 кг, а його надмірна вага супроводжувалась труднощами в русі, задишкою при фізичному навантаженні та, нещодавно, погіршенням паркінсонізму. Йому довелося змінити гардероб. Нещодавнє зменшення доз Сіфролу призвело до незначного зменшення його булімії, але не ваги.
БД зазвичай супроводжується втратою ваги, яка у деяких пацієнтів може бути значною і прогресувати до кахексії. Походження цієї втрати ваги невизначене, і було запропоновано багато гіпотез: збільшення енергетичних витрат, пов'язаних із ригідністю, тремором або дискінезіями, передчасним насиченням через затримку спорожнення шлунка, анорексією депресивного походження, порушеннями нюху або ковтання або розширенням патологія до гіпоталамічних центрів апетиту, хоча більшість випадків ця втрата ваги не супроводжується помітним зменшенням відчуття голоду. Часто хороший терапевтичний баланс захворювання може змінити тенденцію, і пацієнти можуть повернути втрачену вагу.
Дивно і, мабуть, парадоксально, але у деяких пацієнтів може спостерігатися розлад харчової поведінки булімічного типу, що характеризується загостренням апетиту, нав'язливим харчуванням і часто значним збільшенням ваги. У літературі про цю проблему повідомляється порівняно мало, а точних епідеміологічних даних немає. Наш місцевий досвід свідчить, що ця ситуація не є винятковою. Нещодавно було опубліковано серію із семи справ 23, і її автори пропонують перевагу проблеми у жінки. Усі пацієнти отримували праміпексол, як у нашому ілюстративному випадку, і зменшення дози або заміщення іншим АД часто виявляється ефективним, що робить причинно-наслідковий зв'язок між дофамінергічним лікуванням та булімією дуже імовірним. Крім того, іноді спостерігається також значне збільшення ваги у пацієнтів з Паркінсоном, які отримують двосторонню субталамічну стимуляцію, 24 тоді як у цих випадках дози препаратів часто зменшують або навіть переривають. Причина невідома, але може включати зменшення аномально високих витрат енергії, що спостерігаються на передопераційній фазі. 25
Патогенез порушень імпульсного контролю при БД
Гіпотеза полягає в тому, що поява цих МКБ є результатом надмірного стимулювання цільових структур мезокортико-лімбічної системи (СМКЛ). Ця дофамінергічна система, відмінна від нігростріального шляху, бере свій початок у вентральній тегментальній ділянці середнього мозку і проектується на ядро накопичення, префронтальну кору, гіпокамп та внутрішні скроневі лімбальні структури. SMCL дегенерує лише пізно в PD, на відміну від нігростріального шляху. Спостереження у мавп, 26 гризунів, а також нещодавно у людей, 27 підкреслили фізіологічне значення цієї системи і показали, що вона активується, коли винагорода отримана несподівано. І навпаки, це гальмується, якщо не отримується очікувана винагорода. Отже, ця система відіграватиме ключову роль у кодуванні помилки прогнозування винагороди. Прогнозування помилок бере участь у прийнятті рішень і сприяє навчальній поведінці, пов’язаній з несподіваною винагородою. Ці фізіологічні навчальні ситуації за винятком, SMCL також є початковою мішенню всіх наркотиків, що викликають залежність. Тоді надмірна та неадекватна стимуляція може призвести до появи звикання у деяких споживачів.
Висновок
ІКД можуть розвиватися у пацієнтів із ПД, і їх частота будь-якої форми може досягати 13-14%, коли лікування ПД включає АД, 17,30 або кожного шостого пацієнта. Набуваючи форми JP, гіперсексуальності, булімії або інших форм, ці часто драматичні розлади поведінки можуть мати катастрофічні наслідки для пацієнтів на особистому, сімейному, соціальному та фінансовому рівнях. Вони в основному є результатом небажаного ефекту АД, як класу наркотиків, зменшення доз якого, повне переривання або, можливо, заміна часто дозволяють їх повне зникнення, навіть коли ЛД необхідно збільшувати паралельно або функціональна нейрохірургія. паркінсонічний синдром. 31,32 Практикуючий лікар та невролог, якщо це необхідно у співпраці з психіатром, відіграють важливу роль у вирішенні цієї проблеми, і посилений моніторинг повинен зменшити руйнівні побічні ефекти.
Практичні наслідки
> Дуже специфічні розлади поведінки, такі як імпульсивність, можуть розвинутися в контексті пролікованої хвороби Паркінсона
> Ці порушення імпульсного контролю можуть мати форму патологічних азартних ігор, гіперсексуальності, булімії, компульсивних покупок або наркоманії в Інтернеті, а також різноманітних розважальних заходів
> Вони в основному зумовлені шкідливим ефектом антипаркінсонічних препаратів, зокрема дофамінергічних агоністів
> Вони повністю оборотні після терапевтичної модифікації, яка, як правило, передбачає зупинку або різке зменшення порушників