Порушення ліпідного обміну - клінічні картини та клініки - FETeV

Порушення метаболізму жиру (дисліпідемія) виражаються в аномально змінених показниках ліпідів у крові. Це стосується як загального значення холестерину, так і/або значення тригліцеридів, а також концентрацій фракцій холестерину, таких як холестерин ЛПНЩ та холестерин ЛПВЩ. Ці зміни можуть бути спричинені в першу чергу генетичними факторами або як вторинне явище, спричинене іншим основним захворюванням, ліками чи способом життя.

Порушення ліпідного обміну є одним з найважливіших факторів ризику атеросклеротичних змін судин, а отже, і ішемічної хвороби серця. Хитра річ у тому, що часто немає гострих симптомів.

частота

Згідно з наявними результатами, згідно з федеральними звітами про охорону здоров’я, більше половини чоловіків та жінок у віці від 18 до 79 років збільшили загальний рівень холестерину в сироватці вище рекомендованого на даний момент граничного значення. З них приблизно у третини кожен із них значно збільшив загальний рівень холестерину понад 240 мг/дл. Межа 40 мг/дл для холестерину ЛПВЩ нижча за 19,3% чоловіків та 3,6% жінок [GBE 2013].

Частоту окремих порушень ліпідного обміну важко визначити кількісно, однак, оскільки діагноз часто залежить від наявності інших факторів ризику.

Причини та фактори ризику

Порушення метаболізму ліпідів виникають або переважно через успадковані метаболічні дефекти (наприклад, дефекти аполіпопротеїнів або метаболічних ферментів ліпідів), або вдруге від іншого основного захворювання. Крім того, відомі фактори, які сприяють як розвитку первинної форми, так і причинного основного захворювання вторинної форми. Сюди відносяться в першу чергу гіперкалорійна дієта, важке ожиріння та недостатня фізична активність.

Генетичні фактори

Спадкові захворювання з такими дефектами, як: B. при утворенні, розщепленні або поглинанні аполіпопротеїдів та ферментів. Більшість із цих спадкових захворювань зустрічаються рідко, але часто пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ішемічної хвороби серця.

Примітка: Профілі генетичних порушень ліпідного обміну містяться в роздатковому матеріалі про порушення ліпідного обміну, який можна придбати/завантажити в ЗМІ.

Хвороби як причина/фактор прояву

Ожиріння/надмірна вага

Надмірна вага та ожиріння або збільшення маси жиру в організмі часто призводять до підвищення рівня тригліцеридів, низького рівня холестерину ЛПВЩ та збільшення дрібних, щільних частинок холестерину ЛПНЩ.

Нервова анорексія

При анорексії рівень холестерину в крові підвищується (ймовірно, через порушення ліпідного обміну). В результаті збільшення споживання жиру під час дієтичної терапії значення зазвичай нормалізуються.

Холестаз (непрохідність жовчних шляхів)

Порушений відтік жовчі, такий як Б. при первинному біліарному цирозі або жовчнокам’яній хворобі значно впливає на холестерин і, отже, на метаболізм ліпопротеїнів. Такі речовини, як холестерин, не можуть метаболізуватися і накопичуватися в крові. Це може призвести до надзвичайно високого рівня холестерину (до 2000 мг/дл). Крім того, у плазмі холестатичних хворих виявляється аномальний ліпопротеїн (ліпопротеїн Х), який значною мірою складається з фосфоліпідів та вільного холестерину. Дослідження показали, що ліпопротеїн X в основному міститься в жовчі, переходить у кров, коли жовч резервується, і може бути виявлений тут.

Синдром Кушинга

Завдяки посиленому впливу кортизолу на жирову тканину, у кров виділяється більше вільних жирних кислот, які входять у ліпопротеїни печінкою. Це збільшує ліпопротеїни ЛПНЩ, ЛПНЩ і ЛПНЩ. HDL, навпаки, знижується.

Цукровий діабет

Високий рівень тригліцеридів та низький рівень холестерину ЛПВЩ часто зустрічаються у діабетиків. Білок, що переносить ефір холестерину (CETP), опосередковує обмін тригліцеридів з ліпопротеїнів ЛПНЩ на холестерин з ЛПВЩ і підвищує резистентність до інсуліну. Багаті тригліцеридами частинки ЛПВЩ розщеплюються і виводяться через нирки. Це призводить до зменшення концентрації ЛПВЩ у крові. ЛПНЩ також замінює тригліцериди на холестерин з ЛПНЩ, створюючи дрібні, щільні частинки ЛПНЩ. Високий рівень холестерину ЛПНЩ і дрібні, щільні частинки ЛПНЩ надзвичайно збільшують ризик ІХС.

Гіпотиреоз (недостатня активність щитовидної залози)

В результаті зниженого гормонального ефекту при гіпотиреозі виникає вторинний розлад ліпідного обміну. Знижена втрата жиру у разі гіпотиреозу сприяє збільшенню ваги та підвищенню рівня жиру в крові. Поглинання холестерину ЛПНЩ у печінці та розпад холестерину на жовчні кислоти зменшуються і призводять до підвищення рівня холестерину (ЛПНЩ, холестерин ЛПНЩ). Тут також можуть мати місце загальні значення холестерину 600 мг/дл, що сприяє розвитку артеріосклерозу. Терапія гормонами щитовидної залози зазвичай нормалізує рівень ліпідів у крові.

Дослідники виявили варіанти генів, які впливають на регуляторні механізми балансу сечової кислоти. Ці варіанти можуть також пояснити давно встановлений зв’язок з іншими метаболічними захворюваннями, такими як підвищення рівня ліпідів у крові. Механізми ще не повністю зрозумілі.

Хвороби зберігання глікогену (глікогенози)

У клітинах печінки відбувається підвищене утворення жирних кислот, жирів та холестерину. У постраждалих часто підвищений рівень ліпідів у крові.

Захворювання нирок (нефротичний синдром, ниркова недостатність)

У людей з хронічними захворюваннями нирок підвищений рівень тригліцеридів, нормальний до підвищений рівень ЛПНЩ і низький рівень ЛПВЩ. Зміни вже можна виявити на ранніх стадіях. При нефротичному синдромі зміни особливо виражені. Отже, ризик ІХС значно збільшується. Перш за все, організм протидіє високій втраті білка через нирки за рахунок посиленого синтезу ліпопротеїнів у печінці. Крім того, висока екскреція білка знижує концентрацію важливих ферментів в метаболізмі ліпопротеїнів, таких як ліпопротеїн-ліпаза. Кліренс холестерину ЛПНЩ зменшується, його продукція збільшується у пацієнтів з нефротичним синдромом, але зменшується у пацієнтів на гемодіалізі. Знижується також синтез холестерину ЛПВЩ, концентрація рецепторів ЛПВЩ і транспорт холестерину до печінки. Рівень тригліцеридів підвищується внаслідок збільшення продукції ЛПНЩ та дефекту рецепторів ЛПНЩ. Крім того, кліренс хіломікронів після їжі сильно порушений.

Ліки

Різні препарати, такі як Б. кортизон, діуретики, бета-адреноблокатори або оральні контрацептиви можуть спричинити патологічні показники метаболізму жиру та спровокувати або проявити порушення обміну жиру.

Гіпотрофія

хронічне зловживання алкоголем

Зловживання алкоголем може призвести до надзвичайно високого рівня тригліцеридів.

надмірне споживання енергії, насичених жирів і холестерину

У разі первинних порушень ліпідного обміну надмірне споживання енергії та жиру з високою часткою насичених жирних кислот та холестерину (через тваринні жири) може виявляти підвищені показники LDL.

Надмірне споживання вуглеводів (особливо моно- та дисахаридів, таких як фруктоза)

Фруктоза метаболізується лише в печінці. При надмірному надходженні енергії печінка вивільняє та розподіляє багаті тригліцеридами ліпопротеїни ЛПНЩ. Цей механізм також вступає в дію, коли спостерігається надмірна кількість інших вуглеводів у вигляді цукру та крохмалю.

спосіб життя

відсутність фізичних вправ

Відсутність фізичних вправ посилює патологічні механізми при різних порушеннях обміну ліпідів і вважається фактором прояву.

Підвищення рівня стресу характеризується в короткостроковій перспективі підвищеним викидом адреналіну та норадреналіну, а в довгостроковій перспективі - кортизолу. Ці три гормони сприяють посиленому ліполізу і, отже, збільшенню мобілізації жирних кислот в організмі. Вони потрапляють у печінку і використовуються для накопичення тригліцеридів, які, в свою чергу, включаються в ЛПНЩ. Крім того, два катехоламіни стимулюють ГМГ-КоА-редуктазу і, отже, біосинтез холестерину. D вважається фактором прояву.

Аспекти патофізіології

Метаболізм ліпопротеїдів характеризується тим, що метаболізм ліпопротеїдів одного або декількох ліпопротеїдів сповільнюється, перевантажується або також неправильно регулюється. Це може стосуватися, наприклад, поглинання та накопичення ліпопротеїдів ЛПНЩ, утворення ліпопротеїдів ЛПНЩ або розщеплення або транспорту тригліцеридів. Залежно від того, яка помилка є, можливі дуже різні форми та курси.

Форми та класифікація

У 1965 р. Американець Дональд С. Фредріксон опублікував класифікацію, яка використовується і донині. Він класифікував збільшення рівня ліпідів у плазмі після їх відділення в електрофорезі, процес поділу, який зараз є досить рідкісним. Однак ця класифікація корисна на практиці лише обмежено, оскільки, наприклад, не враховуються причини збільшення ліпідів у плазмі крові. Фредріксон не диференціював генетичні або вторинні порушення ліпідного обміну (Посилання). Ця класифікація відіграє підпорядковану роль у дієтотерапії.

Клініко-практична класифікація, яка базується виключно на виміряних показниках ліпідів у крові, таких як вміст ЛПНЩ, вміст тригліцеридів тощо, є терапевтично важливою. Крім того, слід розрізняти первинні порушення ліпідного обміну (внаслідок одного або декількох генетичних дефектів) та вторинні порушення ліпідного обміну (внаслідок основного захворювання), особливо щодо терапії.

Примітка: Основні аспекти причин та патофізіології окремих форм містяться у формі профілів у роздатковому матеріалі про порушення обміну ліпідів, які можна придбати/завантажити в медіамагазині.

Симптоми

Порушення обміну ліпідів часто не мають симптомів. Однак при деяких первинних порушеннях обміну ліпідів можуть також відбуватися впізнавані зовні зміни. Вони виникають насамперед через відкладення ліпідів. Такі зміни не обов'язково повинні відбуватися, однак вони іноді можуть відбуватися і без порушення ліпідного обміну.

Симптоми гіперхолестеринемії

Ксантоми - вузлові до схожих на бляшки відкладень ліпідів та холестерину в шкірі та на сухожиллях. Якщо фагоцити (макрофаги) приймають занадто багато ліпідів і холестерину, коли в крові є надлишок (ЛПНЩ) ліпопротеїдів, вони перетворюються на нерухомі пінні клітини. Вони все частіше відкладаються в шкірі і утворюють жовтуваті, плоскі або підняті грудочки. Ксантоми - типові ознаки моногенної гіперхолестеринемії. Ці зміни не відбуваються в полігенній формі.

Бульбові ксантоми: відкладення пінистих клітин і кристалів холестерину в дермі утворюють вузлоподібні до схожих на бляшки підшкірні ділянки, особливо на ліктьовому суглобі, в сідничних складках і на руках.

Ксантоми сухожиль: відкладення пінистих клітин і кристалів холестерину між волокнами сухожилля характерні для сімейної гіперхолестеринемії, особливо в області ахіллового сухожилля.

Ксантелазма: вони виявляються навколо ока, але особливо на нижньому столітті та у внутрішньому куті ока. Ксантелазма не шкодить здоров’ю, але естетично руйнує, оскільки видає шрами. Лікування порушення ліпідного обміну не вносить змін; вони видаляються за допомогою лазерної хірургії. У жінок у постменопаузі ксантелазма може протікати навіть без гіперхолестеринемії.

Arcus lipoides рогівка

Накопичення холестерину та фосфоліпідів створює біло-сіре похмуре кільце навколо краю рогівки ока. Це часто трапляється у літніх людей і часто не має значення для захворювання. Однак у молодих пацієнтів це вказує на патологічний розлад ліпідного обміну.

Симптоми гіпертригліцеридемії

Порушення кровообігу

Дуже висока концентрація тригліцеридів у крові може призвести до порушення кровообігу. Типовими симптомами є біль у верхній частині живота, задишка, проблеми з серцем, оніміння та відкладення тригліцеридів на шкірі.

Перебіг/можливі вторинні захворювання та ускладнення

Порушення ліпідного обміну, особливо пов'язані з високим рівнем холестерину, представляють важливий фактор ризику артеріосклеротичних судинних змін та серцево-судинних захворювань, що виникають внаслідок них.

Ішемічна хвороба серця

Дуже висока концентрація тригліцеридів у крові може призвести до порушення кровообігу. Типовими симптомами є біль у верхній частині живота, задишка, розлади серця, оніміння та відкладення тригліцеридів у шкірі. Холестерин ЛПНЩ є основним фактором ризику. Це може бути окисно змінено радикалами, так що він більше не розпізнається організмом як ендогенний ліпопротеїн. Особливо при високих рівнях плазми ЛПНЩ осідає, наприклад, при ураженнях пошкоджених судин і є кращою точкою атаки радикалами.

Окислений ЛПНЩ поглинається макрофагами через поглиначі рецепторів, що перетворює їх у нерухомі пінні клітини. Вони все частіше складають основу для артеріосклеротичних бляшок.

Гострий панкреатит

Зокрема, необроблений, хронічно підвищений рівень тригліцеридів сприяє розвитку жирової печінки. Затоплення печінки жирними кислотами перевищує здатність їх розщеплення/виведення і призводить до накопичення/зберігання в печінці.

Діагностика

Загальний вміст холестерину часто неправильно вимірюють для класифікації метаболічного захворювання ліпідів. Однак це значення має лише обмежене значення, оскільки весь холестерин реєструється без різниці, походить він від ЛПНЩ чи ЛПВЩ. Для того, щоб вибрати оптимальну стратегію терапії, основний розлад ліпідного обміну слід правильно класифікувати. Для цього необхідно визначити такі параметри: загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ, холестерин ЛПВЩ, тригліцериди.

Якщо є позитивний сімейний анамнез та ненормальні ліпідні параметри, може бути корисним визначення подальших параметрів (наприклад, аполіпопротеїдів, ліпопротеїну А тощо).

Співвідношення холестерину ЛПНЩ до холестерину ЛПВЩ також відіграє вирішальну роль. Оптимальний коефіцієнт ЛПНЩ/ЛПВЩ складається з максимального вмісту холестерину ЛПНЩ 180 мг/дл крові та мінімального значення вмісту ЛПВЩ і становить 3.

Рівень ліпідів у крові визначається регулярно в епізодичній крові. Якщо тут виявляються ненормальні значення або якщо вже є підозра на порушення обміну ліпідів, точніше визначають плазму або сироватку натще після приблизно 16 годин утримання від їжі та алкоголю. Це необхідно, оскільки значення тригліцеридів зазнає значних коливань після їжі. Спеціальні дієти або вплив на ліки слід, за можливості, припинити за три дні до цього.

Значень ліпідів у крові зазвичай недостатньо для оцінки артеріосклеротичного ризику. Для цього необхідно враховувати додаткові фактори ризику, такі як рівень цукру в крові, артеріальний тиск, вік, стать та статус куріння. Слід також зазначити, що загальний рівень холестерину збільшується з віком. Правило для нормального рівня холестерину: "200 + вік".

терапія

Терапія залежить від типу та тяжкості порушення ліпідного обміну, а також інших факторів ризику, включаючи індивідуальний ризик ІХС. Залежно від наявного розладу, також можуть бути розглянуті підтримуючі заходи.

Лікувальна терапія

Медикаментозна терапія для зниження рівня холестерину ЛПНЩ у крові часто є терапією вибору та не завжди безперечною. Зокрема, експерти не погоджуються з цільовими значеннями ЛПНЩ для зменшення ризику ІХС.

На додаток до медикаментозної терапії для зниження підвищених показників ліпідів, основна увага приділяється терапії можливого основного захворювання.

Харчова терапія

Дієтотерапія може бути вирішальним, а часом і вирішальним терапевтичним підходом. Це відрізняється залежно від типу наявного порушення обміну жирів.

Терапія способу життя

На підтвердження цього можна шукати заходи щодо зміни способу життя. Сюди входять, наприклад, більше фізичних вправ, утримання від нікотину або зменшення стресу.