Порушення печінкових проб при вагітності, які лікуються у відділенні невідкладної допомоги - Медичний огляд
резюме
Вступ
Порушення печінкових проб під час вагітності є частим явищем (3% випадків) і відкриває широкий диференційний діагноз, включаючи діагноз гепатопатій вагітності (таблиця 1). 1 Причини, часто доброякісні, можуть впливати на прогноз плода та матері. 2 Наша мета - переглянути: 1) інформацію, яка збирається під час анамнезу та клінічного обстеження; 2) диференціальна діагностика порушення печінкової проби під час вагітності (зосередження уваги на найбільш частих і невідкладних причинах); 3) внесок додаткових обстежень для виявлення патології, про яку йде мова, і 4) червоні прапори та терапія.
Класифікація захворювань печінки при вагітності
Фізіологічні зміни
Під час вагітності рівень лужної фосфатази підвищується. Цей фізіологічний підйом (у два-чотири рази перевищує норму) є вторинним щодо виробництва цієї молекули плацентою. 3,4 Підвищений прогестерон знижує тонус жовчного міхура, що призводить до застою жовчі, а вміст естрогену збільшує концентрацію холестерину та літогенність жовчі. 3.5.6
Фактори згортання крові (VII, VIII, IX, X, XII), фібриноген та фактор фон Віллебранда зростають, викликаючи стан гіперкоагуляції, без наслідків для кразу, час протромбіну залишається в межах норми. Клінічно поява шкірних уражень (телеангіектазії, зірчасті ангіоми) є фізіологічним, але не пов’язаним із ураженням печінки. 4.7
Оцінка надзвичайних ситуацій
Ключові елементи, на які слід звернути увагу в анамнезі, клінічному обстеженні та додаткових обстеженнях для діагностики гепатопатії вагітності, перелічені в таблиця 2.
Диференціальна діагностика порушених тестів печінки під час вагітності
Історія
Медичний огляд
Вимірювання артеріального тиску має важливе значення - значення більше 140 мм рт.ст. систоли та 90 мм рт.ст. діастоли під час двох окремих вимірювань, що свідчить про гестоз. Лихоманка сумісна з холециститом і, рідше, зі стеатозом вагітності. Наявність жовтяниці може бути ознакою гострого стеатозу, або рідше холестазу вагітності. 7,9 Серцево-легеневий огляд повинен виявити набряк, прояв прееклампсії. Біль у животі в правому підребер'ї повинен свідчити про холецистит. Нарешті, на неврологічному рівні наявність судом підозріло на еклампсію, а ознаки енцефалопатії (порушення пильності, сплутаність свідомості, астеріксія та атаксія) говорять на користь гострого стеатозу вагітності.
Додаткові біологічні обстеження
Обробка повинна включати загальний аналіз крові, контроль гемостазу (TP, PTT) та хімію, включаючи електроліти, функцію нирок, повну обробку печінки, CRP та LDH.
Тромбоцитопенія з тромбоцитами менше 100 000 Г/л є підозрілою на синдром HELLP, особливо якщо вона супроводжується шизоцитами в мазку крові. Лейкоцитоз виявляється як при холециститі, так і при стеатозі вагітності. Гемостаз, як правило, нормальний, за винятком випадків мальабсорбції (холестаз вагітності) або ДВЗ-синдрому (синдром HELLP).
Загальний білірубін зазвичай є нормальним при гіперемезісі вагітності або прееклампсії, тоді як він підвищений при холециститі, синдромі HELLP або жировій хворобі печінки. Підвищений рівень трансаміназ виявляється у 30% прееклампсії, а також при синдромі HELLP, гіперемезісі 11–13 вагітності 3.14 холестазі вагітності та стеатозі печінки.
Порушення електролітів (гіпокаліємія, гіпофосфатемія або гіпомагніємія) може відображати блювоту, вторинну гіперемезу вагітності. Підвищений рівень ЛДГ - ознака гемолізу, який виявляється при синдромі HELLP. Збільшення СРБ викликає підозру щодо такої інфекційної патології, як холецистит. 9.15
Хімія сечі використовується для оцінки протеїнурії. Якщо це значення перевищує 300 мг/24 год, слід враховувати прееклампсію.
Інші додаткові обстеження
УЗД черевної порожнини - обране зображення під час вагітності для дослідження порушень у тестах печінки. Візуалізація пухирчастого мулу є частою (30% вагітних) та фізіологічною. Наявність каменю або потовщення свідчить про холецистит 16, тоді як наявність асциту та миготлива печінка - типові образи стеатозу вагітності. Нарешті, якщо необхідне додаткове дослідження, рекомендованим обстеженням є МРТ без контрастної речовини, кращий перед КТ живота. 3
Критерії SWANSEA (таблиця 3), враховуючи хорошу чутливість, можна діагностувати гострий стеатоз. Якщо ці критерії не є різницею, може бути проведена біопсія, яка показує під час гострого стеатозу вагітності мікровезикулярний стеатоз.