Порушення ритму у тахікардій у новонароджених та немовлят Сліди в педіатрії
Ю. Дулак
Дерево діагностики - Коментарі
Несинусові тахікардії у новонароджених та немовлят характеризуються частотою надшлуночкових тахікардій (СВТ) і, зокрема, перехідних тахікардій.
Їх часто виявляють у перші тижні життя, часто дородових. Симптоми серцевої недостатності або навіть серцево-судинного колапсу є загальними (60% випадків СВТ) під час діагностики. Асоціація з асоційованими вродженими вадами серця рідше (10-15% СВС): хвороба Ебштейна, подвійна невідповідність, гіпертрофічна кардіоміопатія, дефекти перегородки.
(1) Толерантність аритмії буде оцінено клінічно шляхом виявлення ознак серцевої недостатності, біологічно за допомогою аналізу газів, іонограми крові, BNP і, якщо можливо, за допомогою УЗД серця, яке оцінить вплив тахікардії на функцію міокарда при виявленні можливої вродженої вади серця.
Симптоматичне лікування з реанімаційними заходами: допоміжна вентиляція, діуретики, пресорні аміни можуть знадобитися перед проведенням конкретного ритмологічного терапевтичного лікування. Зовнішній удар струмом рідко потрібен в надзвичайних ситуаціях.
(2) У стабілізованого пацієнта максимально точний ритмічний діагноз вимагатиме аналізу ширини QRS, зв'язку між аурикулограмами та QRS, допомагаючи один одному, коли неможливо укласти вагінальні маневри (застосування
великі пакети з льодом на обличчі), ін’єкція Stryadine (0,5-1 мг/кг при внутрішньовенному спалаху) або через чревостравохідна ЕКГ.
(3) Коли QRS тонкі, тахікардія надшлуночкова.
(4) Коли зубців Р стільки, скільки QRS, у тому числі після блукаючих маневрів, Стриадину та, можливо, дослідження стравоходу, це стична тахікардія із зворотним ритмом, яка становить понад 70% СВТ у маленьких немовлят. При огляді P-хвилі ретроградні з висхідною віссю (негативні в D2 D3 VF). QRS можна збільшити, як правило, функціональним блоком.
(5) Запис ЕКГ під час зменшення тахікардії або ЕКГ Холтера дозволяє майже половину часу діагностувати синдром Вольфа Паркінсона Уайта з демонстрацією шлуночкового попереднього збудження з коротким PR.
За відсутності стабільного зменшення після вагінальних маневрів або «Стрядіну», пероральне лікування аміодароном у навантажувальній дозі 500 мг/м 2 площі поверхні тіла, можливо в поєднанні з дигоксином, зазвичай дозволяє зменшення часто після необхідності відновлення вагінальних маневрів або «Стриадіну». Через 10 днів навантажувальної дози продовжують підтримуюче лікування у формі аміодарону при 250 мг/м 2 площі поверхні тіла, який можна комбінувати з Авлокардилом у більш стійких формах. Прогноз хороший без рецидивів у 80% випадків після припинення лікування через 1 рік.
(6) Коли спонтанно або після вагінальних маневрів більше зубців Р, ніж QRS, тахікардія передсердна.
(7) Дуже швидка активність передсердь із регулярними «пилкоподібними» зубцями Р в середньому близько 400 ударів/хв, як правило, пов’язана з атріовентрикулярною блокадою 2-го ступеня (AVB), свідчить про тремтіння передсердь. Зниження забезпечується лікуванням аміодароном, можливо комбінованим з дигоксином.
У разі поганої переносимості швидке зниження можна отримати за допомогою стимуляції стравоходу або зовнішнього ураження електричним струмом. Після зменшення можна продовжувати підтримуюче лікування аміодароном або дигоксином протягом 3 місяців. Зазвичай рецидивів немає.
(8) Ектопічна тахікардія передсердь (або тахісистолія) зазвичай має повільніші P-хвилі, ніж тремтіння, близько 250 ударів/хв, незалежно від того, пов'язана вона з АВБ 2-го ступеня. Морфологія та вісь хвиль P ′ вказують на їх несинусове походження. Лікування включає аміодарон, можливо, комбінований з дигоксином, бета-адреноблокаторами або антиаритміками групи 1С. У довгостроковій перспективі прогноз хороший з дуже частим зникненням позаматкового ектопічного вогнища.
(9) Коли передсердний ритм нерегулярний з P 'хвилями принаймні 3 різних типів, часто пов'язаних із провідними порушеннями, це хаотична передсердна тахікардія, яка зазвичай чутлива до аміодарону або антиаритмічного класу. IC. Прогноз хороший після одного року лікування.
(10) Регулярною тахікардією з тонким QRS і меншою аурикулограмою, ніж QRS (можливо, після Стриадіна), є гісіанська тахікардія (або ектопічна сполучна тахікардія). Більш винятковим є те, що його прогноз важчий за інші надшлуночкові тахікардії і вимагає тривалого лікування. Початкове лікування проводиться аміодароном, який зазвичай уповільнює шлуночковий ритм і покращує симптоми серцевої недостатності.
(11) Коли QRS великі, походження тахікардії може бути шлуночковим, якщо суправентрикулярна тахікардія з провідним розладом, статистично частіша, була виключена за допомогою вагусних маневрів або Striadyne.
(12) Регулярна шлуночкова тахікардія з атріовентрикулярною дисоціацією, злиті комплекси або захоплення, що часто прогресують безперервними сплесками зі швидкістю, що на 25% перевищує частоту синусів, є мономорфною шлуночковою тахікардією. Це може бути ідіопатичним, але оцінка повинна виключати дискаліємію, аномалію бета-окислення жирних кислот, кардіоміопатію, серцеву пухлину, інтоксикацію матері. Швидкі стійкі форми лікуватимуть аміодароном або бета-блокаторами. Погано переносимі форми зменшаться сульфатом магнію або навіть ураженням струмом. Прогноз для ідіопатичних форм чудовий.
(13) Повільні шлуночкові тахікардії або прискорені ідіовентрикулярні ритми (RIVA) із швидкістю шлуночків лише трохи швидшою за частоту синусів, з якою вони чергуються, мають чудовий прогноз і не потребують лікування.
(14) Поліморфні шлуночкові тахікардії - це головним чином torsades de pointes, що ускладнюють синдром тривалого QT, пов'язаний із синусовою брадикардією або частковою АВБ. Управління вимагає імплантації кардіостимулятора в поєднанні з бета-блокаторами.