Посібник з онкологічних захворювань на стадії раку простати

Як і постановка будь-якого новоутворення, постановка раку простати важлива для оцінки прогнозу та вибору правильної терапії.

Визначення клінічної стадії пухлини підтверджує результати фізичного обстеження, біологічних зразків, візуалізації та біопсії. Існує 2 загальні схеми стадії раку простати: система TNM, яка оцінює розмір та інвазію пухлини, розширення до локорегіональних лімфатичних вузлів та віддалених метастазів, та система Вітмора-Джуетта.

Система TNM визначає ступінь анатомічного розширення новоутворень і складається з 3 компонентів: T - ступінь первинної пухлини, N - ступінь інвазії локо-регіонарних лімфатичних вузлів, M - наявність або відсутність віддалених метастазів. Залежно від стадії TNM вибирається терапевтична стратегія, оцінюється прогноз і оцінюється відповідь на лікування. Постановка TNM, будучи системою, що використовується у всьому світі, дозволяє обмінюватися інформацією між дослідницькими центрами новоутворень.

Т: оцінка первинної пухлини

Tx: ступінь первинної пухлини не можна оцінити
T0: відсутність ознак пухлини
Т1: пухлина присутня, але не виявляється клінічно або за допомогою методів візуалізації
T1a: пухлина випадково виявлена після резекції менше 5% тканин передміхурової залози (резекція проводиться з інших причин, наприклад доброякісна гіпертрофія передміхурової залози)
T1b: пухлина випадково виявлена після резекції понад 5% тканин передміхурової залози
T1c: пухлина, виявлена після пункції біопсії, проведеної для підвищеного рівня PSA (простатичний специфічний антиген)
Т2: пухлина, що пальпується при огляді, але яка не поширилася за межі простати
T2a: Пухлина займає половину або менше однієї з 2 часток простати
T2b: Пухлина займає більше половини однієї частки
T2c: пухлина розвинулася в обох частках передміхурової залози *
T3: Пухлина виходить за межі капсули простати
T3a: пухлина поширюється через капсулу з одного боку або з обох сторін
T3b: Пухлина вражає один або обидва насінних бульбашки
Т4: пухлина, яка вторглася в інші сусідні структури

* пухлини, які пальпуються в обох частках передміхурової залози, класифікуються як T2c. Ті, які виявляються двосторонніми лише під час біопсії і неможливо пальпувати в обох частках, не класифікуються як T2c.

N: оцінка локо-регіонарних лімфатичних вузлів

Nx: регіональні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені
N0: відсутність метастатичної інвазії регіонарних лімфатичних вузлів
N1: спостерігається метастатична інвазія в регіональні ганглії

М: оцінка віддалених метастазів

Mx: віддалені метастази неможливо оцінити
M0: відсутні віддалені метастази
М1: з віддаленими метастазами
M1a: є лімфатичні метастази в лімфатичні вузли, крім регіонарних
M1b: є кісткові метастази
M1c: є метастази на територіях, відмінних від кісток

G: оцінка гістологічної оцінки

Гістологічна оцінка являє собою якісну оцінку ступеня диференціації пухлини, виражену порівнянням клітинності пухлини з нормальною тканиною походження. Таким чином, ми виділяємо 4 етапи:

Gx: ступінь диференціації не можна оцінити
G1: добре диференційована пухлина (Глісон 2-4)
G2: помірно диференційована пухлина (Глісон 5-6)
G3-4: слабодиференційована/недиференційована пухлина (Gleason 7-10)

Помічено, що існують групи пацієнтів з різними комбінаціями стадій TNM, але з однаковим прогнозом та однаковими терапевтичними показаннями. Тому було також здійснено групування за етапами:

етап

М(Етастаз)

Етап I описує рак, виявлений випадково після біопсії, проведеної з іншої причини (доброякісна гіпертрофія передміхурової залози), пухлинні клітини схожі на нормальні клітини, а простата нормальна на дотик. На II стадії ректальна пальпація може виявити утворення в простаті. На III стадії пухлина поширилася за межі капсули простати і може пальпуватися на поверхні залози. На IV стадії пухлина вторглася в сусідні структури, поширившись в лімфатичні вузли або інші території (віддалені метастази).

Оцінка Глісона приписується раку передміхурової залози на основі мікроскопічного вигляду клітин, залежно від ступеня їх диференціації. Рак простати з високим балом Глісона є більш агресивним і має гірший прогноз. Система була розроблена Дональдом Ф. Глісоном, патологоанатомом лікарні у справах ветеранів Міннеаполіса, США.

Мікроскопічні зрізи виконуватимуться на біопсії тканини передміхурової залози, взятої трансректально, або на хірургічному фрагменті висічення, який досліджуватиме патолог. Це дасть оцінку пухлини з найближчим виглядом до обстежуваної та іншу оцінку для пухлини з наступним найближчим виглядом до досліджуваної. Перший ступінь повинен представляти більшість аспектів раку (понад 50% від загальної кількості спостерігається), а другий повинен представляти аспект меншості (нижче 50%, але понад 5% від загальної картини, що спостерігається). Поєднані 2 ступені складають оцінку Глісона. Деякі патологоанатоми також призначають третій ступінь раку, який також має третинний характер (як правило, пов’язаний із більшою агресивністю). Таким чином, новоутворення 3 + 4 з вищим ступенем 5 є більш агресивним, ніж новоутворення 3 + 4 без вищого ступеня 5.

Оцінка Глісона також відома як зразок Глісона, а оцінка Глісона як сума Глісона. Ступінь Глісона може мати значення від 1 до 5, а ступінь 5 має найгірший прогноз. Оцінка Глісона може становити від 2 до 10, при цьому оцінка 10 має дуже поганий прогноз. Для оцінки Gleason 7 сума 4 + 3 визначає більш агресивний рак, ніж сума 3 + 4. 9 бал за Глісоном вважається вираженням такого ж агресивного новоутворення, як і 10 балів.

Інтерпретація ступенів Глісона:

1 ступінь - ракова тканина дуже схожа на звичайну тканину простати. Залози невеликі, чітко виражені і без широких проміжків між собою.
2 ступінь - ракова тканина має чітко окреслені залози, але вони більші і більш віддалені.
3 ступінь - Ракова тканина має більш темні клітини, які виходять за межі залозистої структури і вторгуються в сусідні тканини.
4 ступінь - у раковій тканині дуже мало залоз, і пухлинні клітини вторгаються в сусідні тканини.
5 ступінь - залози відсутні.

Інтерпретація рахунку Глісона:

Gleason 3 + 3: пухлина низького ступеня (сприятливий прогноз)
Gleason 3 + 4/3 + 5: переважно низькоякісна пухлина, але також із високоякісними ділянками
Gleason 4 + 3/5 + 3: переважно високоякісна пухлина, але також і низькоякісні ділянки
Gleason 4 + 4/4 + 5/5 + 4/5 + 5: пухлина високого ступеня (поганий прогноз)

Система Уітмора-Джуетта подібна до системи TNM, приблизно з еквівалентними стадіями. Замість цифр для групування по етапах використовуються літери:

В: пухлина присутня, але клінічно не виявляється; випадково виявлена пухлина
А1: ракова тканина схожа на звичайну паренхіму простати і розташована лише на рівні дрібних фрагментів у частці.
А2: Більше поширення раку.
B: пальпується пухлина при фізичному огляді ректальним дотиком, але яка не розвинулася за межі капсули простати
BIN: Пухлина пальпується, не займає цілої частки і оточена нормальною тканиною
B1: пухлина пальпується і не займає цілу частку
В2: пухлина пальпується і займає цілу частку або обидві частки
C: Пухлина поширилася за межі капсули
C1: Пухлина поширилася за межі капсули, але не проникає в насінні бульбашки
С2: пухлина вражає насінні бульбашки
Д: Пухлина поширилася на інші органи

Постановки TNM однієї недостатньо для вибору оптимального лікування. При визначенні найбільш підходящої терапії використовується категорія груп ризику, які визначаються на основі оцінки розширення пухлини (Т), встановлення шкали Глісона та визначення PSA. Ризик може бути низьким, середнім або високим. Ризик є корисним предиктором екстрапростатичного розширення пухлини.

Низький ризик: T2a або нижче, PSA нижче 10 нг/мл, показник Глісона 6 або нижче (ці пацієнти можуть лікуватися за допомогою простатектомії або променевої терапії)
Проміжний ризик: T2b, PSA 10-20 нг/мл, бал Gleason 7 (ці пацієнти отримують променеву терапію, короткий період - менше 6 місяців - придушення гормону аналогом GnRH)
Високий ризик: Т2с, ПСА вище 20 нг/мл, показник Глісона 8 (ця категорія пацієнтів повинна проходити тривалу променеву терапію та придушення гормонів)