Посів вагінального секрету (за необхідності з антибіограмою); Військовий екстрений університетський госпіталь
Культура вагінального секрету (з антибіограмою відповідно)
Загальна інформація
Нормальна флора жіночих статевих шляхів варіюється залежно від рН та концентрації естрогену в слизовій, які тісно корелюють з віком, наступним чином:
- у препубертатній та постменопаузальній флорі переважають стафілококи та коринебактерії (та сама флора, яку ми знаходимо на поверхні епітелію);
- у сексуально активних жінок мікробна флора змінюється, до її складу входять ентеробактерії, стрептококи, стафілококи, анаеробні бактерії (лактобактерії, неспоровані анаеробні палички, анаеробні коки). Лактобактерії представляють нормальну вагінальну мікробну флору у цих жінок.
Гемолітичний стрептокок групи В (Streptococcus agalactiae) присутній у вагінальній флорі і може передаватися новонародженим (з виникненням новонароджених ускладнень).
Класифікація інфекцій жіночих статевих шляхів
Інфекції жіночих статевих органів - часта причина гінекологічних консультацій. Вони можуть еволюціонувати як:
• ендогенні інфекції, викликані мікроорганізмами в нормальній вагінальній флорі;
• екзогенні інфекції, спричинені, зокрема, мікроорганізмами, що передаються статевим шляхом:
- бактерії (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis - серотипи D-K, Treponema pallidum)
- віруси (простий герпес - тип 2, вірус папіломи)
- найпростіші (Trichomonas vaginalis).
Інша класифікація розділяє інфекції жіночих статевих шляхів на:
• низькі статеві інфекції - вражає вульву, піхву та шийку матки - зазвичай виникає в результаті інфекційного статевого контакту або внаслідок дисбалансу нормальної генітальної флори.
• високі статеві інфекції - вражає матку, маткові труби, яєчники - часто трапляється як продовження інфекцій з низьким вмістом статевих органів. Вважається, що мікроорганізми у піхві та шийці матки потрапляють у порожнину матки і через ендометрій можуть досягати маткових труб та яєчників.
Низькі статеві інфекції
Інфекції вульви можуть бути бактеріальними, вірусними, грибковими або паразитарними і можуть відбуватися як окремо, так і пов'язані з вагінітом. Може бути:
- поширені інфекції: фолікуліт, фурункули, піодермія;
- специфічні інфекції: Трихомонада вагінальна, грибкові інфекції, Treponema pallidum, простий герпес - тип 2, вірус папіломи (особливо 6 і 11);
- рідше Sarcoptes scabiae.
Бартолін (запалення бартолінових залоз, розташованих на стику вульви та піхви), може бути викликане Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis або загостренням місцевої генітальної флори. Закупорка залозистої протоки запальним процесом може спричинити абсцес, з якого можна виділити аеробні та анаеробні мікроби.
вагініт (найчастіше описується як вульвовагініт) може бути:
- специфічні: виробляються грибами, Trichomonas vaginalis, Treponema pallidum, Papilomavirus;
- неспецифічні: - утворюються при розмноженні нормальної вагінальної флори;
- виробляються сторонніми тілами - у разі наявності протизаплідних засобів або, у дівчат, випадковим потраплянням сторонніх тіл у піхву.
Золотистий стафілокок, присутній у піхві у 5-10% здорових жінок, може викликати гнійні виділення та токсичний шок при використанні гіперабсорбуючих тампонів під час менструації.
У дівчаток можливий вульвовагініт з N. gonorrhoeae, C. trachomatis або Streptococcus pyogenes. У випадках поганої гігієни можливі випадки вульвовагініту з Enterobius vermicularis через міграцію паразита у піхву.
вагіноз - незапальний інфекційний синдром - полягає у заміні нормальної лактобактеріальної флори анаеробними видами бактерій (Bacteroides spp, Prevotella spp, Porphyromonas spp, Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp), асоційованими з Gardnerella vaginalis. Ці види бактерій є частиною нормальної флори піхви, але у разі вагінозу їх розмноження до 1000 разів вище. Незважаючи на те, що інфекція розвивається переважно під час сексуальної активності, вона також може спостерігатися у підлітків та передпідлітків.
цервіцит
На відшарування матки можуть вплинути:
-T. vaginalis, Candida albicans - інфекції, що еволюціонують як цервіко-вагініт;
-Вірус папіломи (особливо 16 і 18 типів) - бере участь в етіології внутрішньоепітеліальних новоутворень шийки матки;
-Простий герпес 2 типу - розвивається при ендо- та екзоцервікальних виразкових ураженнях.
Ендокол матки може бути місцем зараження:
-N. gonorrhoeae - може розвиватися безсимптомно приблизно у 30% інфікованих жінок. Забруднення слизової оболонки уретри та прямої кишки може спричинити супутню локалізацію на цих рівнях з клінічними проявами уретриту або проктиту;
-C. trachomatis (серотипи D-K) - не викликає вагініту. Часто у пацієнтів спостерігається інфекція з подвійною етіологією (гонокок з хламідіями). У лабораторіях Synevo інфекцію C. trachomatis можна діагностувати шляхом виявлення антигену в секреті, зібраному з ендоколу. Збір урожаю з дна заднього мішка не рекомендується (можуть виникати помилково негативні результати).
Діагностика інфекцій низьких статевих органів
Забір патологічних продуктів проводиться в гінекологічних кабінетах із застосуванням адекватних інструментів, як правило, знизу заднього піхвового мішка.
Під час збирання врожаю добре провести (навіть у кабінеті консультацій) два швидкі тести, які можуть допомогти поставити діагноз:
-визначення рН вагінального секрету за допомогою індикаторного паперу (рН> 5 може свідчити про зараження Т. vaginalis або про наявність вагінозу);
-тест на леткі аміни ("тест на здихання") - додаванням кількох крапель 10% розчину КОН над вагінальним секретом, зібраним на клапані. Виділення неприємного запаху зіпсованої риби призводить до підозр на вагіноз.
Вагінальні виділення збираються на двох мазках і двох предметних стеклах для мікроскопії:
-тампон вставляється в контейнер Vagicult (спеціальне середовище для збагачення та виявлення Trichomonas vaginalis та дріжджів), з якого буде зроблено свіжу підготовку між лезом та ламеллю. Обстеження проводиться з метою 10x та 40x і дозволяє виділити паразита T. vaginalis, дріжджі - бруньки та гіфи - та запальну реакцію (інтенсивна при трихомоніазі, дискретна при кандидозі та відсутня при вагінозі);
-другий тампон, зібраний на транспортному середовищі (Amies або Stuart), буде використаний для посіву на культуральне середовище;
-предметне скло для мікроскопії буде кольоровим Грамом (для оцінки вагінальної флори) та Гімзою (для оцінки запальної реакції).
У нормальних умовах грампозитивний мазок показує грампозитивні палички, прямі або злегка зігнуті з паралельними сторонами, зі змінною товщиною та довжиною до поліморфізму, іноді ниткоподібні, що представляє лактобактеріальну флору (палички Дьодерлейна). При вагінозі лактобактеріальна флора замінюється грам-змінними паличками (G. vaginalis, Bacteroides spp.) Та вигнутими грамнегативними паличками (Mobiluncus). Вагіноз характеризується наявністю «клітин-ключів» - поверхневих вагінальних клітин, які мають на своїй поверхні багату бактеріальну флору. Наявність грампозитивних круглоовальних утворень свідчить про вагінальний кандидоз.
Рис. 21.5.5.1: Lactobacillus spp. (Пляма за Грамом, x1000)
Нормальний вигляд вагінальної проби: наявність численних клітин плоского епітелію, мало поліморфно-ядерних клітин, палички Додерлейна.
Рис. 21.5.5.2: Mobiluncus spp. Та Gardnerella vaginalis (забарвлення за Грамом, x1000)
Рис. 21.5.5.3: Мазок, що свідчить про бактеріальний вагіноз: (пляма за Грамом, x1000)
Рис. 21.5.5.4 Дріжджі у вагінальному секреті (пляма по Граму, x1000)
Візуалізація грамнегативних «диплоїдних» коків з появою переважно внутрішньолейкоцитарних кавових зерен, швидше за все, свідчить про зараження Neisseria gonorrhoeae.
Трихомонада вагінальна найкраще видно на нативному препараті. Він має округло-овальну форму з розмірами 7-23/5-15 мкм, зазвичай має 4 передні джгутики і один задній, що забезпечує швидку рухливість. Ви також можете побачити хвилясту мембрану та аксостиль, який рухається вздовж клітини. Паразита також можна розглянути на мазку за Грамом.
Рис. 21.5.5.5 Neisseria gonorrhoeae (колір Грама, x1000)
Рис. 21.5.5.6 Trichomonas vaginalis (фарбування за Грамом, x1000)
Висівання секрету, зібраного в буфері, транспортним середовищем проводиться на агаровому середовищі Колумбія з 5% крові барана та лактозному середовищі з інкубацією в звичайній атмосфері протягом 18-24 годин при 35–37 ° C. Ізольовані мікроорганізми ідентифікуються до видового рівня та виконуються. антибіограма лише для мікробів, присутність яких також була виявлена на мазку, забарвленому по Граму, разом із запальною реакцією. Також спостерігається наявність Streptococcus agalactiae у вагітних жінок в останньому триместрі вагітності.
При підозрі на зараження N. gonorrhoeae інкубацію проводять в атмосфері з 5% СО2.
У разі підозри на кандидоз зразок інокулюють на середовище Сабуро левоміцетином. Candida albicans зазвичай присутня у піхві у 15-20% жінок, досягаючи 30% у третьому триместрі вагітності. Тому масивна колонізація піхви2 є значущою для зараження Candida spp. Після виділення дріжджів у культурі буде визначено та проведено протигрибкову програму.
У дівчаток збирання врожаю проводиться з відкриття піхви або може бути зібрано ендовагінально, якщо є відповідне обладнання; Мета - діагностувати вульво-вагініт із S. pyogenes та N. gonorrhoeae.
Діагноз бартолініту ставлять шляхом збору гнійного ексудату з використанням двох мазків: одного для мікроскопії та другого для посіву на культуральне середовище. Інкубація повинна проводитися як в аеробних, так і в анаеробних умовах; особливо стежать за присутністю N. gonorrhoeae. У разі «стерильного» гною підозрюється зараження C. trachomatis або Ureaplasma urealyticum.
Високі статеві інфекції
Залежно від місця розташування:
- на рівні слизової матки: ендометрит;
- якщо запалення включає також матковий м’яз: ендоміометрит.
Виникає гостра інфекція: - після пологів або після аборту (вагіноз є фактором ризику) та після ендутеринних досліджень або втручань (гістеросальпінгографія, імплантація ВМС).
Їх етіологія різноманітна, включаючи аеробні та анаеробні бактерії, які входять до ендогенної вагінальної флори: Стрептококи групи В, ентерококи, Enterobacteriaceae, Гарднерела вагінальна, анаеробні грамнегативні палички, Mycoplasma hominis, Clostridium perfringens (при септичних абортах).
У 10-20% випадків гострий ендометрит може розвинутися з бактеріємією.
Хронічний ендометрит (асоційований з ендоцервіцитом та сальпінгітом) може бути викликаний C. trachomatis (висхідним розмноженням) або Mycobacterium tuberculosis (гематогенним шляхом).
Запалення ендотубарного епітелію або трубопроводу загалом (сальпінгіт) може бути викликаний:
- M. tuberculosis, N. gonorrhoeae, C.trachomatis - шляхом внутрішньоканального розмноження;
- аеробно-вагінальна анаеробна флора (при постаборту або післяпологовому ендометриті);
- запалення мезосальпінксу та очеревини, що покриває широку зв’язку: анексит.
Оскільки точне анатомічне розташування інфекції важко встановити, використовується назва запального захворювання органів малого таза (лапароскопічний діагноз).
Діагностика високих статевих інфекцій
Патологічний продукт збирають шляхом введення катетера або стерильного зонда в порожнину матки, до якого пристосований стерильний шприц і аспірується рідина ендометрія; потім до шприца прикріплюють стерильну голку, кінчик голки захищають стерильним ватним тампоном, видаляють бульбашки повітря, кінчик голки закупорюють гумовою пробкою і якомога швидше відправляють у лабораторію.
При післяпологовому або післябортовому ендометриті посіви крові проводять також на аеробних та анаеробних середовищах.
При запальних захворюваннях малого тазу, при яких підозрюється інфекція C. trachomatis, може застосовуватися серологічне дослідження.
Для бактеріологічної діагностики туберкульозу статевих органів збирають вилікувану в передменструальний період менструальну кров або слизову матки2. Патологічні продукти для виявлення ВК не обробляються в лабораторіях Synevo.
Зразки, отримані в лабораторії:
• досліджується мікроскопічно на мазках, пофарбованих за Грамом та Гімзою;
• висівається на культуральні середовища: агар Колумбія з 5% крові барана (одна пластина для аеробної інкубації та інша для анаеробної інкубації) та агар Mac Conkey.
Ізольовані види бактерій ідентифікують до видового рівня та проводять антибіограму. Тестування чутливості до антибіотиків не проводиться на анаеробних мікробах.