Посттравматичне «заморожене плече» SpringerLink
Оперативне або консервативне лікування?
Посттравматичне заморожене плече
Хірургічне або консервативне лікування?
Резюме
Виникають
Вторинна скутість плеча може виникнути посттравматично та після операції, внаслідок чого різні патогенези можна диференціювати відповідно до визначеного пускового механізму захворювання.
Вибір терапії
Основна патологія визначає варіанти терапії, тому необхідний диференційований анамнез, обстеження плечей та цілеспрямована діагностика.
Консервативна терапія
На відміну від первинної ідіопатичної форми захворювання, вторинне жорстке плече демонструє лише незначну схильність до самовідновлення. Тому консервативні спроби терапії обмежуються кількома тижнями або місяцями, якщо поліпшення не настає.
Оперативна терапія
Залежно від наявної патології, хірургічне лікування, яке потрібно в більшості випадків, є артроскопічним або відкритим артролізом. Кісткові або суглобові перешкоди для руху повинні бути виправлені хірургічним шляхом якомога раніше, щоб уникнути вторинних рубців та капсульних контрактур.
Профілактика
Принципово важливо мінімізувати ризик посттравматичного та післяопераційного замороженого плеча шляхом коротких фаз іммобілізації та ранніх вправ плеча з адекватною анальгетикою.
Анотація
Виникнення
На відміну від первинного замороженого плеча, вторинна посттравматична та постхірургічна скутість плеча розвивається внаслідок певної травматичної події або після хірургічної процедури.
Підбір лікування
Різні основні патології вторинної скутості плеча визначають вибір концепції лікування та терапевтичних варіантів. Тому необхідна диференційована історія хвороби, фізичний огляд та дослідження зображень.
Консервативне лікування
На відміну від первинного замороженого плеча, вторинна скутість плеча рідко самообмежується. Консервативний підхід до лікування обмежується кількома тижнями-місяцями без будь-якої позитивної тенденції відновлення рухливості плечей або зменшення болю.
Хірургічне лікування
Залежно від патології, хірургічне лікування в більшості випадків потрібно або артроскопічно, або у вигляді відкритого хірургічного випуску. Деформації скелета або суглобів як механічну причину скутості плеча необхідно усувати і виправляти якомога раніше, щоб уникнути вторинного відлякування м’яких тканин.
Профілактика
Запобігання розвитку вторинної скутості плеча є важливим питанням, і його можна досягти за допомогою короткої іммобілізації, ранньої фізичної терапії та достатнього знеболення.
Первинним ідіопатичним «замороженим плечем» є внутрішній процес із синовіальним запаленням та фіброзом капсули голеномерального суглоба. Однак різні посттравматичні та післяопераційні стани також можуть призвести до скутості та болючості плеча без первинного ураження капсули. Для кращої диференціації від первинного захворювання набуті посттравматичні або післяопераційні рухові обмеження слід називати посттравматичними або післяопераційними замороженими плечима [15].
На відміну від ідіопатичної форми, вторинне заморожене плече слідує за визначеною подією з часто більш тривалими періодами іммобілізації. Можливі причини посттравматичної форми можуть
пряма або непряма травма плеча з переломом та без нього (пусковим механізмом може бути також так звана незначна травма),
Травми суглобового хряща та
манжета обертання.
Післяопераційна скутість плеча може виникати як після відкритої, так і після артроскопічної операції на плечі.
Патогенез
Можна виділити три різні причини набутого вторинного замерзлого плеча ([8], рис. 1):
Позасуглобові спайки між ковзними шарами тканини
Капсульні спайки (капсульні контрактури)
Механічні перешкоди (кісткова або суглобова невідповідність, матеріал для остеосинтезу)
Різні патогенези у пацієнта часто перекриваються і перекриваються: тривала кісткова або суглобова деформація, наприклад, також пов'язана з рубцюванням м'яких тканин і капсулярними контрактурами. Тим не менше, загальне розмежування між різними патогенезами виявляється корисним для розробки систематичної концепції лікування відповідної патології.
Різні, рідко поодинокі причини посттравматичного або післяопераційного замерзання плеча
Спайки
Позасуглобові рубці між сполучнотканинними шарами, що зміщуються, розвивають v. a. після відкритої операції на плечі. Нормальна рухливість плечового суглоба вимагає вільного ковзання між окремими шарами тканин, наприклад Б. між ротаторною манжетою, субакроміальним простором та дельтоподібним м’язом. Рубці та порушення ковзання між шарами, що зміщуються, також можуть бути спричинені остеосинтезуючим матеріалом.
Як і ідіопатичне «заморожене плече», придбане заморожене плече може також розвинути капсульне запалення з подальшою контрактурою капсул та фіброзом. Неясно, чи відрізняється патогенез ідіопатичної патології від набутого адгезивного капсуліту, чи деякі пацієнти долею страждають адгезивним капсулітом із глобальними обмеженнями руху після травми чи операції. Ці вторинні заморожені плечі після ізольованого пошкодження м'яких тканин часто пов'язані з тими ж факторами ризику, що і ідіопатичне "заморожене плече" (цукровий діабет, вік, аутоімунні захворювання тощо, [8]).
Механічні перешкоди
Важливою причиною посттравматичних та післяопераційних обмежень руху є механічні перешкоди через суглобові невідповідності, такі як ті, що спричинені напр. Б. через неправильно загоєні горбки (рис. 2), суглобові сходинки після перелому калоти та гленоїдів, посттравматичного омартрозу або внутрішньосуглобового розташування матеріалу остеосинтезу (рис. 3). Внутрішньосуглобові зсуви значно гірше переносяться по відношенню до функції плеча, ніж позасуглобові зсуви [8].
Профілактика a. зовнішнє обертання через більший фрагмент бульбоподібності, який не інтегрований в остеосинтез руйнування
Інші можливі механічні причини обмеженої рухливості плеча, які вже можна визначити за допомогою місцевої рентгенології: a Передусім випускається задній вивих плеча, Посттравматичний артроз після перелому головки плечової кістки, c Вторинно вивих перелому головки плечової кістки з внутрішньосуглобовим розташуванням матеріалу остеосинтезу
Клінічні дані та діагностика
Диференційований анамнез та клінічне обстеження, а також цілеспрямована діагностика мають важливе значення для подальшої терапії, особливо для вирішення питання про те, чи можливо консервативне лікування чи вже необхідне хірургічне лікування. У той час як пацієнти з первинним замороженим плечем мають болісне обмеження рухів плеча в глобальному плані, внаслідок чого поява симптомів неможливо простежити до визначеної (аварійної) події, останнє може бути названо вторинним замороженим плечем.
клініка
Під час клінічного обстеження шукайте шрами, видимі деформації та атрофію м’язів у порівнянні поряд. Необхідно перевірити активний та пасивний діапазон рухів, які однаково обмежені у пацієнтів із замерзлим плечем. Якщо втрачається лише активна рухливість, слід враховувати інші причини, такі як пошкодження манжети або ураження нервів.
На відміну від первинного жорсткого плеча, принаймні на початковій стадії існує лише один основний напрямок руху - v. a. Обертальні рухи - обмежені [8, 15]. Наприклад, якщо в першу чергу уражені вентральна капсула або сухожилля підлопаточного м’яза, це в основному призводить до спочатку ізольованого обмеження зовнішнього обертання, тоді як інші напрямки руху значною мірою не можуть бути зачеплені. Тільки в подальшому перебігу внутрішня ротація також обмежується внаслідок рухливості контрактури дорсальних частин капсули.
Симптоми імпінгменту, які демонструють багато пацієнтів із замороженим плечем, можуть замаскувати діагноз посттравматичного замороженого плеча і тим самим відкласти початок лікування. Причиною є так зване неізольоване удару [6, 8, 22]: Вентральна та дорсальна капсульні контрактури можуть спричинити посилений переклад черепа головки плечової кістки при згинанні руки, що призводить до збільшення тиску контакту манжети ротатора проти акроміона [ 5, 20].
Візуалізація
Основні причини посттравматичного та післяопераційного замороженого плеча можна виключити на простому рентгенівському знімку. На додаток до посттравматичного артрозу, v. a. для рентгенологічного визначення кісткових неправильних положень або неправильних положень імплантатів.
Комп’ютерна томографія (КТ), яка, безумовно, не є важливою при ідіопатичному замороженому плечі, надає важливу інформацію в посттравматичній ситуації, щоб мати можливість краще планувати можливі втручання в ревізію. У разі хронічно заплутаних вивихів або до корекційного остеосинтезу можна оцінити, чи можлива операція із збереження суглоба чи протезова заміна суглоба є більш розумною альтернативою.
Артрографія може підтвердити діагноз замерзлого плеча в капсульних контрактурах через зменшений об’єм капсули [8]. Однак прямої кореляції між втратою обсягу рухів та результатами артрографії не існує [9]. Тому ця процедура практично не використовується в нашій власній процедурі.
На додаток до первинного сонографічного контролю, МРТ-діагностика (МРТ: магнітно-резонансна томографія) використовується для виключення дефектів ротаторної манжети або капсульних рубців. За даними Mengiardi та співавт. [16] корено-плечова зв’язка, потовщена до> 4 мм, слід вважати патологічною для ідіопатичного «замерзлого плеча», яке зі специфічністю 95% вказує на утворення рубців в інтервалі ротаторної манжети і дозволяє діагностувати «замерзле плече» при МРТ. Однак цю знахідку можна отримати лише через кілька місяців. Тому в посттравматичній ситуації МРТ є скоріше другорядним критерієм подальшого планування терапії і служить більше для виключення подальших патологій пошкодженого плеча.
терапія
На відміну від ідіопатичної форми, посттравматичне або післяопераційне заморожене плече має лише низьку схильність до самовідновлення. Основне рішення щодо перспективності консервативного лікування чи виправданості хірургічної процедури визначається патологією, а також попереднім перебігом захворювання та тривалістю скарг (рис. 4).
Схема прийняття рішення про консервативну або хірургічну терапію
Консервативна терапія
Хоча консервативна терапія є успішною у переважної більшості пацієнтів з ідіопатичним замороженим плечем, не кожна патологія однаково підходить для спроб консервативної терапії при посттравматичному замороженому плечі. Так само z. B. Обмеження руху після тривалої іммобілізації після переломів є більш доступними для інтенсивної фізіотерапії та мануальної терапії, ніж, наприклад, обмеження зовнішньої ротації після рефіксації підлопаткових м’язів та операцій зі стабілізації переду [8].
Механічні причини неможливо усунути консервативними заходами, їх слід усувати на ранній стадії, щоб уникнути прогресування рубців на м’яких тканинах та капсульних контрактур.
Короткі тренінги з фізіотерапії та мануальної терапії кілька разів на день розглядаються як вигідніші, ніж тривалі терапевтичні відділення [15]. Як і при ідіопатичному замороженому плечі, фізіотерапевтичне лікування не слід проводити в гострій стадії болю [21]. На додаток до пероральної анальгетики та первинного замороженого плеча рекомендується лікування кортизоном - або як градуйована схема за Хабермайєром [15], або як внутрішньосуглобова ін'єкція.
Важливий пильний клінічний моніторинг пацієнта. Хоча первинне жорстке плече при консервативному лікуванні є успішним навіть через кілька років, поліпшення вторинних форм більше не очікується, якщо після перших кількох тижнів не спостерігається позитивної динаміки. Тому в таких випадках показання до хірургічної терапії слід робити на ранній стадії.
У літературі рекомендація щодо консервативної спроби терапії в посттравматичній та післяопераційній ситуації коливається від 6 до 8 тижнів та 6 місяців [11, 15, 19].
Мобілізація анестезії
До розробки артроскопічних хірургічних методик, після невдалого консервативного лікування, мобілізація наркозу рекомендувалась як наступний (історичний) етап [8, 17]. Однак це пов’язано з ризиком неконтрольованих вторинних пошкоджень суглобів, таких як ураження SLAP (SLAP: «верхня губа спереду відзаду»), розрив сухожилля підлопаточної м’язи, відшарування передньої губи та пошкодження хряща при переломах та ураженнях нервів [8, 14]. Отже, завдяки наявним на сьогодні диференційованим артроскопічним методам, закрита анестезуюча мобілізація плеча на наш погляд застаріла.
Оперативна терапія
Артроскопічне вивільнення
Артроскопія дозволяє контролювати, поступово та вибірково видаляти рубцеві структури та капсулу. Різні автори змогли показати, що артроскопічне вивільнення в посттравматичній ситуації може досягти результатів, які можна порівняти з результатами рефрактерного первинного замороженого плеча. При післяопераційному заморожуванні плеча результати щодо функції та болю були дещо гіршими [3, 4, 7, 19, 22].
Артроскопічно, с. a. Рубцеві та запальні зміни в інтервалі ротаторної манжети, між сухожилками надостної та нижньої лопатки з гіпертрофічним синовітом, а також внутрішньосуглобовим перебігом сухожилля довгого біцепса та втратою пахвової западини ([12], рис. 5). Зазвичай укорочені SGHL (lig. Glenohumeral superior), MGHL (lig. Glenohumeral medius) та IGHL (lig. Glenohumeral inferius) розрізаються вибірково, поєднуючись з юкстагленоїдною капсулотомією з електротермічним зондом або пуансоном, внаслідок чого лябра не травмується може бути. Під час капсулотомії в пахвовій западині пахвовий нерв найкраще захистити положенням викрадення з нейтральним обертанням, оскільки в цьому положенні він знаходиться найдальше від нижнього гленоїдного краю [23]. Використовуючи електротермічний зонд у нижній виїмці, переконайтеся, що капсула розрізана ззовні всередину, щоб запобігти пошкодженню нерва. Посмикування руки вказує на близькість до нерва [12]. Важливо послабити сухожилля підлопаткового м’яза вентрально та внутрішньосуглобово, а також довге сухожилля біцепса, яке також часто має рубці (рис. 6).
Артроскопічна знахідка вираженого синовіту в інтервалі ротаторної манжети