Поточний практичний посібник з діагностики та лікування хелікобактерної інфекції

Поточні вказівки щодо діагностики та лікування хелікобактерної інфекції

Вперше опубліковано: 9 вересня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Інфекція хелікобактер пілорі (HP) часто зустрічається у дорослих та дітей. Особливості діагностики та лікування мають постійну динаміку завдяки спектру антимікробної резистентності, новим терапевтичним схемам та профілям пацієнтів. У 2015 році італійська експертна група випустила практичний посібник з лікування ВІЛ-інфекції на основі нових доказів у всьому світі.

Резюме

Інфекція хелікобактер пілорі (HP) виявляється як у дорослих, так і у дітей. Особливості діагностики та лікування мають постійну динаміку завдяки спектру антимікробної резистентності, новим терапевтичним схемам та профілям пацієнтів. У 2015 році італійська експертна група підготувала практичний посібник щодо зараження HP, заснований на останніх світових доказах.

Використання різних терапевтичних схем при інфекції хелікобактер пілорі (HP) є поширеною практикою в педіатричній, гастроентерологічній та сімейній медицині. Ми вважаємо корисним знати поняття, оновлені на засіданні італійської групи експертів 2015 року, яке включає повторне обговорення понять діагностики, поточних записів та рекомендацій.

I. Патогенні асоціації HP

1. ХП та диспепсія

Існує кілька клінічних досліджень, що підтверджують використання тестування та лікування НР при початковому лікуванні незрозумілої диспепсії у молодих пацієнтів без симптомів або попереджувальних ознак (незрозуміла втрата ваги, залізодефіцитна анемія, шлунково-кишкові кровотечі, дисфагія). Існуючі європейські рекомендації рекомендують стратегію "випробування та лікування" у країнах із поширеністю населення понад 20%.

У більшості пацієнтів з незрозумілою диспепсією не спостерігаються серйозні ураження при ендоскопії, але у деяких є інфекція HP (функціональна диспепсія). Недавній мета-аналіз показує, що у 1 з 13 пацієнтів, інфікованих НР, з функціональною диспепсією спостерігається зникнення симптомів після викорінення НР. Таким чином, у цьому контексті рекомендується викорінення HP.

Рівень доказовості: 1а; ступінь рекомендації: A

2. НР та шлунково-стравохідний рефлюкс

Є численні дослідження, які підтверджують ідею захисної ролі HP проти гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), зменшуючи секрецію шлункової кислоти. Кілька мета-аналізів показують нижчу поширеність ГП у пацієнтів з ГЕРХ, у тому числі у стравоходу Барретта, проте нещодавно рандомізоване контрольоване дослідження в Азії виявило збільшення поширеності ГЕРХ після ерадикації ГП. Ці останні дані мають протилежний полюс порівняно з попередніми дослідженнями, які не показали чіткого зв'язку між ерадикацією НР та розвитком ГЕРХ у пацієнтів з диспепсією. Однак короткий період спостереження після викорінення НР може бути поясненням розбіжностей між цими двома дослідженнями. Викорінення НР, здається, не посилює ГЕРХ; таким чином, показання до лікування НР у пацієнтів з ГЕРХ залишаються. Крім того, при ГЕРХ тривала терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП) може призвести до атрофічного гастриту та передракових уражень; У цих випадках бажано викорінення НР.

Рівень доказовості: 1b; ступінь рекомендації: A

3. НР та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ)/ацетилсаліцилова кислота (АСК)

Інфекція НР пов'язана з підвищеним ризиком виразки шлунково-кишкового тракту у пацієнтів, які отримують лікування НПЗЗ/АСК. Немає досліджень, які б чітко встановлювали роль HP у цих пацієнтів.

Відповідно до міжнародних рекомендацій, НП слід шукати та викорінювати у всіх пацієнтів, які отримують НПЗЗ/АСК з виразковою хворобою в анамнезі. Ліквідація НР знижує ризик ускладнених і неускладнених гастродуоденальних виразок, пов’язаних із цими препаратами. Перед початком лікування НПЗЗ/АСК рекомендується викорінення НР.

Рівень доказовості: 1b; ступінь рекомендації: A

4. HP та інші позашлункові захворювання

Відома зв'язок НР з незрозумілою залізодефіцитною анемією, рефрактерною до лікування. Ендоскопічно виключаються кишкові причини кровотеч (виразка) та, за допомогою конкретних методів, інші захворювання (целіакія). Ліквідація НР у поєднанні з пероральною терапією залізом перевершує лише пероральне вживання заліза у пацієнтів із середньо-важкою залізодефіцитною анемією.

При ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі (ІТП) ерадикація HP призводить до значного збільшення тромбоцитів.

У пацієнтів з дефіцитом вітаміну В12 ерадикація НР призвела до підвищення рівня кобаламіну.

Недавні дослідження показують зв'язок між HP CagA-позитивними штамами та ішемічною хворобою міокарда.

Таким чином, при всіх вищезазначених патологіях виявлення та знищення НР є корисними.

Рівень доказовості: 1b; ступінь рекомендації: A

1. Неінвазивні тести

Кілька мета-аналізів підтвердили, що 13C-UBT-мічений сечовинний респіраторний тест є найкращим неінвазивним тестом на зараження HP, з 96% чутливістю та 93% специфічністю. Моноклональний тест на фекальний антиген (SAT) має однакову точність при проведенні в лабораторії методом ІФА; швидкий тест SAT за допомогою імунохроматографічного методу здається менш ефективним. Однак нещодавнє використання ІПП (за останні два тижні) або антимікробних засобів (за останні 4 тижні) може призвести до зменшення шлункового бактеріального навантаження з помилково негативними результатами. Шлунково-кишкові кровотечі негативно впливають на чутливість UBT та SAT. У разі сумнівів рекомендується повторити діагностичні тести.

Рівень доказовості: 1а; ступінь рекомендації: A

Серологія зазвичай використовується за допомогою стандартизованого серологічного тесту IgG з антитілами проти HP. Однак титр анти-HP IgG не може розрізнити активну та хронічну інфекцію.

Антитіла до HP IgG зберігають підвищений титр протягом тривалого періоду після ерадикації. Визначення антитіл проти CagA не є рекомендованим методом діагностики HP.

Рівень доказовості: 1b; ступінь рекомендації: A

2. Інвазивні тести - на основі ендоскопії

Немає нових рекомендацій щодо гістологічного дослідження та швидкого тесту на уреазу. HP Culture надає інформацію про протимікробну стійкість, але обмежена кількома центрами в Італії. Таким чином, культура НР зазвичай не рекомендується до першої лінії лікування, але у разі терапевтичного збою та, якщо це можливо, рекомендується до другої лінії лікування.

Молекулярне тестування, проведене безпосередньо на зразках біопсії, може надати інформацію про стійкість HP до фторхінолонів та кларитроміцину шляхом виявлення точкових мутацій в ДНК HP. Молекулярне тестування на HP - перспективна сфера.

Рівень доказовості: 1b; ступінь рекомендації: A, B

1. Основні принципи

а. Інгібітори протонної помпи (ІПП). Високі дози ІПП (двічі на день) ефективніші, ніж стандартні дози для знищення НР. Останні дослідження рекомендують застосовувати ІПП у високих дозах для досягнення оптимальних результатів.

практичний
практичний

b. Відновлення терапевтичної схеми необхідно, коли продемонстровано терапевтичний провал, але його неможливо досягти лише на основі постійності симптомів. Невдача кларитроміцину як першої лінії може насправді бути вираженням первинної або набутої стійкості до кларитроміцину; У цих випадках не рекомендується використовувати кларитроміцин у режимі другої лінії.

в. Застосування інших антибіотиків. Цефалоспорини, хінолони, крім левофлоксацину (наприклад, моксифлоксацин), деякі тетрацикліни (доксициклін) не слід використовувати для знищення НР через низьку ефективність.

2. Лікування першої лінії

За останнє десятиліття ефективність стандартної 7-денної терапії на основі ІПП (ІПП + кларитроміцин + амоксицилін або метронідазол) знизилася до неприйнятних рівнів через збільшення поширеності резистентності до кларитроміцину.

Недавні дослідження показують, що потрійна терапія протягом 14 днів ефективніша, ніж 7 або 10 днів, із загальним рівнем ерадикації> 80%.

Послідовна терапія протягом 10 днів є ще ефективнішою, коли рівень ерадикації> 90% є першою лінією лікування.

Тому в якості першої лінії лікування ерадикації НР рекомендується:

  • стандартна терапія на основі ІПП, що містить кларитроміцин - протягом 14 днів;
  • послідовна терапія протягом 10 днів;
  • супутня терапія протягом 10 днів (але не в чотири рази, що містить вісмут).

Вибір терапії ґрунтується на клінічному досвіді лікаря та профілі пацієнта.

Рівень доказовості: 1а; ступінь рекомендації: A

діагностики

3. Друга лінія лікування

Чинні європейські рекомендації рекомендують, щоб другим напрямком лікування була чотириразова терапія, що містить вісмут, або потрійна терапія протягом 10 днів, що містить левофлоксацин. Потрійна терапія ІПП + левофлоксацин + амоксицилін не поступалася за ефективністю порівняно з чотириразовою терапією, що містить вісмут, яка досягла успіху 88%.

Крім того, частота побічних ефектів потрійної терапії левофлоксацином була нижчою, ніж частота терапії вісмутом у чотири рази.

Тому після невдалої терапії першої лінії рекомендується потрійна терапія левофлоксацином та амоксициліном протягом 10 днів. Четвертова терапія, що містить вісмут, є альтернативою, якщо вона доступна.

Рівень доказовості: 1а; ступінь рекомендації: A

4. Третя лінія лікування

Після невдалих перших двох варіантів лікування європейські рекомендації рекомендують тестування культури HP та генетичної сприйнятливості для кращого вибору резервного антибактеріального режиму, заснованого на виявленні специфічної антимікробної стійкості штаму HP.

Необхідно направити пацієнта в спеціалізовану клініку, де проводяться такі обстеження.

Після провалу другої лінії терапії потрійною терапією протягом 10 днів левофлоксацином його можна використовувати як третю лінію лікування чотириразовою терапією солями вісмуту, де вони доступні.

Інший терапевтичний варіант полягає в тому, що при схемах на основі рифабутину при рефрактерній інфекції HP. Стійкість HP до рифабутину, як правило, дуже низька.

Рівень доказовості: 3а; ступінь рекомендації: A

5. Ад'ювантне лікування пробіотиками

Нещодавно вивчали використання пробіотиків як допоміжної терапії при викоріненні НР.

Деякі пробіотики, такі як лактобактерії, біфідобактерії та Saccharomyces boulardii, мають анти-НР-ефект in vitro, а також корисні для зменшення побічних ефектів антибіотикотерапії. Потрібні подальші дослідження, щоб підтвердити вплив пробіотиків на схеми проти HP.

Рівень доказовості: 3а; ступінь рекомендації: B