Потрійний тест на вагітність
Потрійний тест або тест на сироватковий маркер є частиною пренатального скринінгу і складається з визначення біохімічних маркерів плода в крові матері, що суттєво змінюється під час вагітності, коли плід має певні вроджені вади (дефект нервової трубки, аненцефалія, синдром Дауна тощо).
Це планове дослідження, проведене на початку другого триместру вагітності, і яке може підкреслити наявність генетичних захворювань та вроджених аномалій у плода.
Що вимірює потрійний тест?
Тест на маркери сироватки крові (потрійний тест) вимірює рівень материнської крові:
- альфа-фетопротеїн (AFP), білок, що виділяється під час вагітності, що є фетальним еквівалентом альбуміну та основним білком у крові на ранніх стадіях внутрішньоутробного розвитку;
- хоріонічний гонадотропін людини (ХГЧ);
- некон'югований естріол (тип естрогену - uE3).
Зазвичай у другому триместрі вагітності рівень материнської сироватки альфа-фетопротеїну та некон'югованого естріолу зростає з гестаційним віком, а рівень хоріонічного гонадотропіну людини повністю знижується. До кількох років тому для скринінгу використовувалося лише визначення значень альфа-фетопротеїнів, проте було помічено, що одночасне використання інших 2 маркерів (uE3 та hCG) є більш ефективним для оцінки ризику розвитку плода.
Деякі фахівці все ще використовують сироватковий маркер для пренатального скринінгу, інгібін А (чотирикратний тест). Визначення інгібіну А проводиться не у всіх лікарнях, але рекомендується, коли це можливо, оскільки воно збільшує частоту виявлення синдрому Дауна до 67-76% у вагітних жінок віком до 35 років.
Коли і як виконувати потрійний тест?
Тест сироваткових маркерів зазвичай проводять між 15 і 20 тижнями вагітності (оптимально на 16 тижні), коли значення маркерів є важливим для реального тесту. У вагітної жінки відбирають зразок крові, який потім аналізують у лабораторії.
Визначають концентрацію в крові альфа-фетопротеїну (AFP), хоріонічного гонадотропіну людини (hCG), некон'югованого естріолу (uE3) та, можливо, інгібіну A, встановлюючи кореляцію між їх значеннями та іншими факторами.
Фактори, що впливають на результати потрійного тесту
Сироваткові рівні маркерів, що використовуються в потрійному тесті, залежать від певних факторів і повинні корелювати з ними:
- термін вагітності (вік плода, який можна визначити за допомогою ультразвукового дослідження);
- вага вагітної;
- наявність близнюкової або багатоплідної вагітності;
- позитивний сімейний анамнез на вроджені захворювання;
- раса, етнічна група;
- наявність гестаційного діабету;
- звичка матері курити (важлива навіть кількість викурених сигарет щодня).
Визначення вищих чи нижчих значень сироваткових маркерів означає наявність аномального, позитивного тесту. Результати зазвичай доступні через 2 тижні, і якщо їх модифікувати, для підтвердження діагнозу знадобляться інші пренатальні методи діагностики (УЗД, амніоцентез тощо).
Результати тестів передбачувальні, не гарантуються!
Слід зазначити, що її зміна не обов'язково означає наявність вродженої аномалії, що має більш показове значення, ніж діагностична. Якщо потрійний тест модифікується, генетичний лікар порекомендує інші дослідження, які можуть підтвердити або спростувати підозрюваний діагноз (наприклад, амніоцентез або УЗД).
Насправді лише 10% вагітних із аномальними значеннями потрійного тесту матимуть дитину з генетичними вадами розвитку, специфічність та чутливість дослідження досить малі.
З іншого боку, негативний тест не гарантує 100% здоров’я майбутньої дитини, оскільки може виявити лише частину генетичних захворювань. Однак потрійний тест має досить хорошу прогностичну цінність для найпоширеніших вроджених аномалій в клініці, які є також найсерйознішими, тому багато вагітних вважають за краще провести тест.
Тест на сироватковий маркер визначає 75-80% дефектів нервової трубки плода (spina bifida, аненцефалія) та 60% синдрому Дауна у вагітних жінок віком до 35 років.
У вагітних жінок старше 35 років (група високого ризику) тест визначає у відсотках 75% дефектів нервової трубки та синдрому Дауна.
Потрійний тест, хибнопозитивний результат
З усіх перевірених вагітних жінок 3-5% пройдуть потрійний модифікований (ненормальний) тест, але лише 10% від цього відсотка матимуть дитину з вадою розвитку чи іншим генетичним захворюванням. Тест на маркери сироватки не має діагностичного значення, оскільки має багато хибнопозитивних результатів.
Статистика в усьому світі показує, що тест на сироватковий маркер має досить високий рівень хибнопозитивних результатів. Наприклад, із 1000 жінок, які проводять тест, приблизно у 25 відбудуться зміни в тесті (позитивний тест), існує ймовірність того, що вони народять дитину з дефектом нервової трубки (аненцефалія, роздвоєння хребта).
З них лише одна чи дві насправді мають дитину з такою генетичною вадою розвитку. Крім того, з 1000 вагітних жінок у 70 відбудуться тестові зміни, характерні для синдрому Дауна, але лише одна або дві з них насправді матимуть дитину з таким захворюванням. З іншого боку, дуже малий відсоток жінок із нормальним тестом матиме дитину з синдромом Дауна .
Аномальні значення потрійного тесту, ризики та наслідки
Рівні визначених сироваткових маркерів і особливо альфа-фетопротеїнів повинні корелювати між собою, але також з іншими факторами (пов'язаними з кожною вагітною жінкою: вагою, расою, супутніми захворюваннями, історією генетичних порушень у сім'ї тощо). Нарешті, отримані результати зможуть кількісно визначити ризик вродженої аномалії; лікар, що спеціалізується на генетичному консультуванні, може потім рекомендувати інші дослідження, необхідні для підтвердження підозрюваного діагнозу.
Наприклад, у 35-річної жінки ризик народження дитини з синдромом Дауна становить 1: 250–270. Зміни в інших сироваткових маркерах можуть також сигналізувати про наявність інших вроджених вад, таких як дефекти нервової трубки (роздвоєння хребта, аненцефалія).
Нагадуємо, що потрійний тест не має діагностичного значення, впевненість ставиться лише амніоцентезом! Вище значення альфа-фетопротеїну може означати декілька речей. Плід виробляє багато AFP, частина якого проходить через плаценту в кров матері. Підвищення значення AFP може означати наявність вагітності близнюками або багатоплідної вагітності (коли значення, як правило, подвійні або потрійні), або те, що термін вагітності вищий, ніж вважалося спочатку. За цих умов значення AFP вважаються нормальними.
В інших випадках підвищення значення АФП може означати, навпаки, наявність вроджених аномалій (відкрита роздвоєна хребет, дефекти черевної стінки, аненцефалія). Ці відхилення дозволяють витікати більшу кількість АФП, яке згодом виявиться в крові матері.
Підвищений рівень АФП може також свідчити про проблеми з сечостатевою системою (вроджена вада розвитку нирок), але для підтвердження діагнозу необхідні подальші дослідження.
Досить рідко зміни АФП не мають фізіологічного чи патологічного значення.
Низьке значення AFP і некон'югованого естріолу (uE3), асоційоване з високим рівнем хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЧ), може сигналізувати про наявність плода з синдромом Дауна, амніоцентез стає необхідним для підтвердження або виключення діагнозу та встановлення терапевтичної поведінки (немає лікування синдрому Дауна, єдиним терапевтичним варіантом є аборт).
Низькі значення 3 сироваткових маркерів можуть сигналізувати про наявність рідкісного, але надзвичайно серйозного генетичного захворювання, трисомії 18, стану з множинними вродженими вадами розвитку та важкої розумової відсталості.
Дівчата з важкими вродженими вадами часто викидні у першому або другому триместрі вагітності через важку несумісність, яку вони мають. Сироваткові маркери також можуть бути використані як показники стану здоров’я вагітної і можуть сигналізувати про встановлення певних патологічних ситуацій, пов’язаних з вагітністю (викидень, передчасні пологи, гестоз). Акушер буде співвідносити ці маркери з результатами інших біологічних або параклінічних досліджень (УЗД), визначаючи реальний ризик встановлення цих основних проблем.
Спостереження за вагітною з ненормальним потрійним тестом
Якщо тест на сироваткові маркери модифікований, рекомендується провести інші дослідження, які можуть підтвердити або спростувати підозрюваний діагноз.
Перше дослідження, яке рекомендується в цьому випадку і яке може бути проведене відразу після з’ясування результату потрійного тесту, - це детальне УЗД плода. Переваги методу полягають у тому, що дослідження не є інвазивним, не має побічних ефектів і надає негайну інформацію про стан здоров'я плода.
Якщо ультразвукове дослідження виявляє плід із гестаційним віком, більшим чи меншим, ніж вважалося раніше, значення маркерів потрійного тесту повинні бути перекоректовані та перераховані з фактичним гестаційним віком.
У цьому випадку рекомендується проконсультуватися з фахівцем з генетичного консультування, який оцінить результати потрійного тесту та вирішить, чи потрібні інші діагностичні дослідження.
Підвищений рівень АФП, який не пов’язаний з близнюковою вагітністю або неправильно прорахованим гестаційним віком, може означати наявність аномалії нервової трубки у плода, такої як spina bifida.
УЗД дозволяє виявити вади розвитку хребта та кількісно визначити їх тяжкість. Якщо вагітна хоче продовжити вагітність і не робить вибір щодо терапевтичного аборту, необхідно хірургічно виправити ваду розвитку відразу після народження (це не гарантує зцілення дитини, особливо якщо пов'язані інші вроджені вади).
Низьке значення AFP слід корелювати з певною спермою, ультразвуковими маркерами, що може припустити наявність синдрому Дауна:
наявність кісти сплетення судинної оболонки (пухлина, сферичне утворення, знайдене в певній ділянці мозку);
вогнищеві внутрішньом’язові кальцифікати в серці;
піелектази (вади розвитку нирок);
модифікована нухальна напівпрозорість (потовщення області шиї)
кишкова гіперехоїчність (що означає аномалії травної системи, такі як гастрошизис-локалізація кишечника поза животом).
Якщо лікар, який проводить УЗД, ідентифікує 2 або більше маркерів, описаних вище, ризик виникнення у плода синдрому Дауна значно зростає.
Наявність серйозних структурних відхилень, таких як вроджені вади розвитку канатика або черевної стінки, часто означає генетичні відхилення (хромосомне захворювання).
Звичайне УЗД не повністю виключає наявність генетичного стану, але значно зменшує можливість його наявності. Тільки амніоцентез може підтвердити діагноз при синдромі Дауна, тому вагітній жінці слід подумати про проведення цього дослідження.
Амніоцентез дозволяє точно визначити наявність хромосомних відхилень, які найчастіше зустрічаються у плода. Це дослідження проводиться на вагітних жінках, яким загрожує ризик між 15-20 тижнями вагітності, але існує ризик викидня від 1 до 200. Однак він може виявити генетичні відхилення у плода з точністю понад 99%.
Вагітна повинна враховувати, що діагностика хромосомного стану вимагає періоду очікування 4 тижні, 2 для отримання результатів потрійного тесту та 2 для з’ясування результату амніоцентезу. Тільки УЗД дає негайні результати, але воно не таке безпечне, як амніоцентез.
Потрійний тест, переваги та недоліки
Головною перевагою потрійного тесту є те, що він може надати інформацію про стан здоров’я плода (з точки зору вроджених вад), не загрожуючи життю його майбутньої матері. Тест на маркери сироватки не збільшує ризик викидня, як амніоцентез або біопсія ворсин хоріона. .
Деякі експерти більше не рекомендують потрійний тест жінкам старше 35 років, оскільки дослідження показали, що у них високий ризик народження дитини з хромосомними аномаліями.
У зв’язку з цим вважається, що ризик викидня після амніоцентезу нижчий, ніж ризику хромосомного генетичного розладу, потрійний тест є дещо необов’язковим, оскільки амніоцентез у будь-якому випадку стає обов’язковим.
Однак деякі вагітні жінки старше 35 років вирішили пройти тест, оскільки вони знають про ризик амніоцентезу і хочуть уникнути ятрогенного викидня (спричиненого амніоцентезом). Якщо тест на сироваткові маркери є нормальним, амніоцентез більше не потрібен, оскільки в цьому випадку ризик викидня вищий, ніж можливість вродженої аномалії.
В якості діагностичного варіанту вроджених вад розвитку плода у вагітних жінок старше 35 років поряд з тестом на сироваткові маркери може застосовуватися ультразвукове дослідження, неінвазивне дослідження, яке дає негайні результати, не має побічних ефектів, але не має вищої діагностичної точності.
Якщо акушер, який проводить УЗД, не виявляє жодних відхилень (ультразвуковий маркер), амніоцентезу можна уникнути, оскільки ризик вроджених вад розвитку досить низький або нижчий, ніж ризик викидня, викликаного інвазивним дослідженням.
Якщо вагітна жінка, у якої є плід з певними вродженими вадами розвитку, бажає зберегти вагітність (знаючи наслідки цього факту), їй доведеться переконатися, що вона є пацієнтом лікарні, яка може забезпечити належний контроль протягом усієї вагітності, а також може гарантує життєво важливу підтримку дитини відразу після народження.
недоліки
Основним недоліком тесту на сироватковий маркер є те, що він часто дає хибнопозитивні результати, що підвищують тривожність вагітної жінки та роблять необхідним проведення інших досліджень для підтвердження або спростування діагнозу.
Також не можна виключати жодного хибнонегативного результату, який заспокоює вагітну жінку і не рекомендує інших досліджень, враховуючи, що ризик вродженої аномалії у плода мінімальний. Однак насправді це може народити дитину з хромосомними генетичними відхиленнями.
Перш ніж приймати рішення щодо пренатального скринінгу чи діагностики та проводити характерні дослідження (потрійний тест, УЗД, амніоцентез, біопсія ворсин хоріона), вагітна жінка повинна поговорити з акушером та генетиком, який може надати інформацію. завершити з точки зору переваг та недоліків цих методів скринінгу та діагностики. Корисно поговорити з іншою вагітною жінкою, яка пережила той самий досвід.