Повторні болі в животі поетапно в педіатрії
Т. Ламіро
Дерево діагностики - Коментарі
Повторні болі в животі (RAD) страждають від 10% до 15% дітей шкільного віку. Вони часто функціональні. Консультація повинна викликати органічну патологію, уникаючи надмірних додаткових обстежень. Це означає важливість опитування та клінічного обстеження. Якщо є сумніви, можуть бути корисні прості додаткові обстеження.
(1) Елементами органічності є: постійний та/або нічний біль, віддалений від пупка, спричинений їжею; вплив на гру, школу; втрата ваги, лихоманка, анорексія; блювота, хронічна діарея; черевна маса, черевний метеоризм; анальна тріщина або свищ; сімейна історія виразки, запальних захворювань органів травлення; позатравні ознаки (артралгія, висип, увеїти, лихоманка, ознаки нетравних патологій живота тощо).
(2) DAR органічного вигляду з диспептичними ознаками: епігастралгія, печія, опіки заднього відділу, нудота, блювота, взаємозв'язок з прийомами їжі
Печія, періодичне блювота у дитини з історією регургітації свідчить про гастроезофагеальний рефлюкс. Діагноз клінічний і підтверджується зникненням больового синдрому під час лікування. У разі виникнення атипових симптомів корисним буде вимірювання рН стравоходу.
У разі епігастралгії, пов’язаної з прийомом їжі або неспанням дитини вночі, виснаженням, наслідками для їжі, пов’язаною блювотою, враховуйте можливість виразкової хвороби або гастриту хелікобактер. Потім показана езогастродуоденальна фіброскопія.
У разі сімейного анамнезу панкреатиту сильний біль в епігастрії або правому підребер’ї, що іноді супроводжується блювотою та/або субіктером, УЗД черевної порожнини та дозування трансаміназ та ліпази в сироватці вказують на жовчнокам’яну хворобу або хронічний панкреатит.
(3) DAR з кишковими ознаками: запор, хронічна діарея, епізоди, ректальна кровотеча
Запор - часта причина ДАР. Підозрюється, якщо стілець є рідкісним та громіздким, але також у разі складних звільнень, ректальної кровотечі на неглибокій щілині, пальпації калу, енкопрезу. Зникнення болю після лікування підтвердить діагноз.
Лямбліоз може бути причиною болю в животі, діареї та метеоризму. Ефективність протиінфекційного лікування підтвердить відповідальність паразита, виявленого при обстеженні стільця.
Гіпереозинофілія також виправдовує паразитологічне дослідження стільця у пошуках аскарид або тенії, більш рідкісних.
Непереносимість лактози проявляється болями в животі, що супроводжуються здуттям живота, газами, виділенням газів і кислим стільцем. Порушення виникають після вживання молока, коли сири, йогурти або дрібні швейцарці добре переносять. Тест на дихання лактозою може допомогти, але саме ефективність виведення лактози підтверджує діагноз.
Змінений загальний стан, втрата ваги та/або затримка росту, затримка статевого дозрівання, іноді кривава діарея, суглобові або шкірні прояви свідчать про хворобу Крона або виразковий коліт. Виявлення мікроцитарної анемії, запального синдрому, потовщення стінок кишечника на УЗД припускає ці патології і передує ендоскопічному дослідженню.
Хронічна діарея із затримкою росту говорить про целіакію. Діагноз буде встановлено шляхом аналізу анти-трансглутаміназних антитіл з аналізом загального IgA, а потім підтверджено біопсією кишечника, що виявляє атрофію ворсин.
(4) DAR причини позатравного травлення
Урологічні причини виникають у разі болю в боках або поперекових ямках, викликаного сечовипусканням, дизурією або інфекціями сечовивідних шляхів. УЗД черевної порожнини виявляє синдром пієло-сечовідного з'єднання, гідронефроз, літіаз.
Гінекологічні причини слід згадувати у підлітків у разі болю в шлунку, що перериваються циклами. УЗД шукає гематокольпос, кісту яєчника.
Патологія хребта може супроводжуватися променевими болями в животі. Ригідність хребта або хворобливий сколіоз, запропонує цей шлях, який буде підтверджений візуалізацією (МРТ).
Абдомінальна мігрень згадується у поєднанні з головним болем, порушеннями зору та/або мігренню в сім'ї в анамнезі. Візуалізація головного мозку усуває пухлину, особливо якщо пов’язана з блювотою, а ефективність лікування мігрені підтверджує діагноз. У разі нападоподібних хворобливих нападів, що супроводжуються сонливістю, епілепсія може бути перевірена на ЕЕГ.
Етнічне походження, наявність лихоманки та суглобових ознак можуть вказувати на періодичне захворювання. Серповидноклітинна хвороба буде розглянута у разі гемолізу у чорношкірої дитини. Отруєння свинцем шукатимуть у разі анемії, антисанітарного житла.
(5) Аргументами на користь функціонального болю в животі є: відсутність критеріїв органічності або ознак, що вказують на патологію травлення або позатравного травлення; характеристики ДАР: околопупочное розташування, без
опромінення, змінна інтенсивність, лише добова, що розвивається протягом багатьох місяців, під впливом зовнішніх факторів стресу; наявність порушень у сімейному середовищі (розлука, розлучення, хвороба, смерть), шкільному середовищі (зміна школи, напруга з викладачем, тиск на успішність); характер дитини: емоційний, тривожний, перфекціоніст; супутні симптоми: безсоння, нічні жахи, нічне мочіння. Психологічна оцінка може бути корисною.
(6) Рання насиченість, відчуття переповненості шлунка, іноді відрижка та гикавка, передбачає невиразкову диспепсію, функціональну патологію.
(7) Поширені функціональні розлади кишечника або подразнювана кишка. Вони проявляються постійними або періодичними болями в животі, заспокійливими при дефекації; чергуються запори та діарея; здуття живота.