Позалегеневий саркоїдоз невизнаний суб’єкт Swiss Medical Review
резюме
Саркоїдоз - це мультисистемне запальне захворювання невідомої етіології, яке на гістології характеризується наявністю неказеозних гранульом. Діагностична підозра ґрунтується на клінічних, епідеміологічних, біологічних та рентгенологічних елементах. Підтвердження захворювання забезпечується за допомогою викликаючої гістології та виключенням всіх інших гранулематозних патологій.
Метою цієї статті є згадати - на основі огляду літератури - деякі позалегеневі клінічні прояви саркоїдозу, зокрема серцеві та черевні форми.
Також був проаналізований реєстр випадків саркоїдозу, діагностованих в рамках CHUV між 2000 і 2009 роками. Останнє демонструє рідкість захворювання в наших широтах і підтверджує існування виключно позалегеневих форм.
Вступ
Саркоїдоз - це мультисистемне запальне захворювання, яке гістологічно характеризується неказеозними гранулемами, етіологія яких досі невідома. Він може мати безліч всіх неспецифічних симптомів, і його діагностика залишається складною.
Поширеність захворювання становить близько 20 на 100 000 населення. Він може відрізнятися залежно від статі, етнічної приналежності та місця проживання, причому пацієнти африканського походження частіше і важче хворіють, ніж кавказці. Пік захворюваності на вік становить від 20 до 40 років. 1 Майже 50% випадків саркоїдозу, діагностованих на гістопатологічній основі при розтині, не були клінічно викликані. 2
Клінічні прояви саркоїдозу множинні. Безсимптомно у 30-60% випадків це захворювання часто виявляється випадково на рентгені грудної клітки. 3 Постійні респіраторні симптоми, такі як задишка, сухий кашель або біль у грудях. Поява симптомів супроводжується системними проявами у третини пацієнтів. 4
Інші найпоширеніші прояви зумовлені дерматологічними (макулопапульозний висип на обличчі, вузликова еритема), офтальмологічними (увеїтами) та неврологічними пошкодженнями.
Діагноз базується на суперечливих клінічних та/або рентгенологічних критеріях, які повинні бути підтверджені гістологічним дослідженням, що виявляє неказеозні гранульоми (рис. 1), та виключенням всіх інших гранулематозних патологій. Рентген грудної клітки, як правило, демонструє лімфаденопатію гортанного типу або інтерстиціальний інфільтрат. На грудному КТ найчастіше спостерігають мікронодули, перибронхоскулярне потовщення або струнне зображення на тріщинах.
У біологічному плані збільшення швидкості осідання (VS) та С-реактивного білка (CRP) супроводжується збільшенням ферменту, що перетворює ангіотензин (60% пацієнтів), або навіть гіпергамаглобулінемією (30-80% пацієнтів) 4 або гіперкальціємією (11 % пацієнтів) 1 також описані.
Метою цієї роботи є надання клінічного опису позалегеневих форм саркоїдозу на основі огляду літератури. Неврологічна, очна, кісткова та шкірна форми захворювання будуть виключені з цього огляду.
Саркоїдоз серця
Серцевий саркоїдоз клінічно виявляється лише у 5% пацієнтів із саркоїдозом, 1 із підвищеною поширеністю серед японців. Кілька досліджень повідомляють про збіг серцевої та неврологічної участі саркоїдозу. 5
Клінічні прояви
Діагностична стратегія серцевої форми саркоїдозу включає:
Виявлення саркоїдозу серця вимагає імуносупресивного лікування стану, а іноді і імплантації кардіостимулятора та/або серцевого дефібрилятора.
Саркоїдоз печінки
Гранульоми, що не є казеозними, виявляються в 60-90% біоптатів печінки у пацієнтів із саркоїдозом, що робить її третім за частотою проявом після ураження легеневих та лімфатичних вузлів. 13
Хоча часто безсимптомно, пошкодження печінки може проявлятися болями в животі, свербінням або лихоманкою. Лихоманка з артралгією присутня у 60% пацієнтів з печінковою маніфестацією. Одним з найбільш показових ознак є гепатомегалія. 13
На УЗД печінка особливо ехогенна і може виявити вузлики та кальцинати. На КТ-гранульомах зображення гіподенси. МРТ може показати множинні дифузні вузлики, які мають трохи посилений сигнал. Т2-зважені зображення показують печінку зі зниженим сигналом, на відміну від злоякісних уражень, які мають підвищений сигнал Т2. 14
Саркоїдоз селезінки
Ураження селезінки часто супроводжується погіршенням загального стану: тривалою незрозумілою температурою, втратою ваги та втомою. 15
Під час клінічного обстеження можна виявити спленомегалію середнього розміру, що супроводжується гепатомегалією. Біопсія може виявити неказеозні гранульоми у 24-53% випадків. 16
Травний саркоїдоз
Симптоматичний лише в 0,6% випадків, саркоїдоз шлунково-кишкового тракту залишається дуже рідкісним проявом стану. 17
При саркоїдозі стравоходу основними симптомами є дисфагія та втрата ваги. Гранульоми можуть інфільтрувати поверхневу слизову оболонку, скелетні м’язи або сплетення Ауербаха. Ці інфільтрації відповідають за порушення моторики. Стравохід також може бути стиснутий через медіастинальну лімфаденопатію. 17
Порожнина шлунка - це місце травного тракту, найбільш ураженого саркоїдозом. Найбільш поширеним симптомом є біль в епігастрії (75%), переважно після їжі. Можуть бути присутні інші симптоми, такі як нудота, блювота, раннє насичення або втрата ваги. У 25% випадків з цим пов’язане пошкодження проксимального відділу тонкої кишки. Це може бути діареєю, меленою або ректальною кровотечею. 17
Найкращим діагностичним інструментом все-таки є ендоскопія. Залежно від стадії захворювання слизова може бути нормальною, гіпергемізованою, виразковою або пластичною на вигляд з локалізованою або дифузною інфільтрацією. Концентрація ферменту, що перетворює ангіотензин, у шлунковому соку вища, ніж у сироватці крові. 14
Саркоїдоз тонкої кишки - найрідкісніша форма травного саркоїдозу. Гранульоми можуть бути приурочені до одного місця або розсіяні. Клінічні прояви включають хронічну діарею, біль у животі, нудоту, блювоту, порушення всмоктування, периферичний набряк або травний крововилив. 17 У літературі припускають зв'язок із целіакією через наявність антигліадинових антитіл у 15-41% пацієнтів із саркоїдозом. 14
Біль у животі, що супроводжується діареєю, тенезмами або гематохезією, є найбільш частими симптомами (50%). 14 Макроскопічно можуть виявлятися множинні вузлики, поліпи, стриктури, афтозні ураження або кровотечі з сигмовидною кишкою як місцем схильності. 17 Кишкова непрохідність, як правило, зумовлена зовнішнім здавленням лімфаденопатією.
Підшлункова залоза дуже рідко є симптоматичною, хоча при розтині захворювання виявляється у 5% випадків системного саркоїдозу. 18
Будь-які симптоми обумовлені інвазією паренхіми або закупоркою протоки Вірсунга та жовчної протоки. Вони можуть імітувати панкреатит або рак підшлункової залози. На МРТ можна виявити слабкий сигнал у Т1, сигнал середньої інтенсивності в Т2 та посилення під час ін’єкції гадолінію. 14 У більшості випадків для безпечного виключення раку підшлункової залози слід проводити панкреато-дуоденектомію (операція Уіппла).
Нирковий саркоїдоз
Ураження нирок від саркоїдозу включає широкий спектр патологій: нефрокальциноз або нефролітіаз через порушення обміну кальцію, гранулематозний інтерстиціальний нефрит, ураження клубочків, судин та сечовивідних шляхів.
Гіперкальціємія та гіперкальціурія
Гіперкальціємія виявляється приблизно у 11% пацієнтів з саркоїдозом та гіперкальціурією приблизно в 40% випадків. 1 Активовані макрофаги в гранульомах забезпечують 1-гідроксилювання 25-OHVitD3. Цей біологічно активний вітамін збільшує всмоктування кальцію в кишечнику, резорбцію кісток і зменшує секрецію ПТГ. Нестача ПТГ призводить до витоку кальцію в сечу. Цей ефект може посилитися внаслідок високого споживання кальцію в їжі та впливу УФ. Клінічно це порушення обміну кальцію може призвести до нефрокальцинозу (через гіперкальціємію: 19
Гранулематозний інтерстиціальний нефрит (GIN)
Гранулематозний інтерстиціальний нефрит є поширеним явищем (7-23% випадків, виявлених при розтині), але він часто тихий і дуже рідко призводить до ниркової недостатності. 19 Синдром тубулоінтерстиціального нефриту та увеїту (TINU) описує зв'язок ГІН з увеїтом без гіперкальціємії, гіпокальціурії або рентгенологічних аномалій грудної клітки.
Залучення клубочків
Цей стан буває дуже рідко. У дослідженнях з контролем випадків спостерігалося, що у пацієнтів із саркоїдозом частота мембранної нефропатії значно вища, ніж у випадків контролю (60% проти 12%). 19 Однак немає клінічних або біологічних особливостей, які могли б диференціювати саркоїдозну гломерулопатію від первинної гломерулопатії.
Судинне та обструктивне ураження
Описані рідкісні випадки аневризми аорти або стенозу ниркової артерії, спричинені інвазією гранульом. 20 Так само для сечовивідних шляхів надзвичайно важливо, щоб гранульоми проникали в уретру, сечовий міхур або сечовід.
Тематичне дослідження міського лікарняного центру CHUV (2000-2009)
Незважаючи на неточність цифр лише з наукових кіл, ми все ще можемо бачити, що саркоїдоз залишається рідкісною хворобою в нашому регіоні. Це можна пояснити переважно кавказьким населенням, а також, можливо, також меншим впливом забруднюючих речовин з металообробної промисловості, які були причетні до патогенезу захворювання.
На закінчення слід сказати, що саркоїдоз залишається відносно рідкісним захворюванням невідомої етіології, клінічні, біологічні та рентгенологічні прояви якого часто неспецифічні. Діагноз саркоїдозу часто запізнюється, і тематичне дослідження в нашій лікарні виявило суто позалегеневі форми під час початкового прояву. ■
Практичні наслідки
> Саркоїдоз - рідкісне захворювання, поширеність якого в наших широтах становить 20 на 100 000 жителів. Він може мати безліч неспецифічних клінічних картин, починаючи від безсимптомної форми і закінчуючи органною недостатністю
> Серцевий саркоїдоз може мати порушення ритму, особливо у вигляді атріовентрикулярних блокад та шлуночкових тахікардій. Будучи причиною раптової смерті, представляється необхідним систематично проводити скринінг на наявність цього виду нападу у кожного пацієнта з саркоїдозом. МРТ серця - це вибір вибору, а перфузійна сцинтиграфія або ПЕТ з F-18-FDG - альтернатива
> Біологічно можна виявити гіперкальціємію або гіперкальціурію. Вони є результатом 1-гідроксилювання 25-OHVitD3 активованими макрофагами, присутніми в гранульомах. Це порушення обміну кальцію може призвести до нефролітіазу або нефрокальцинозу
> Хоча ураження легенів є переважним, існують рідкісні форми суто позалегеневого саркоїдозу
Бібліографія
Анотація
Саркоїдоз - це мультисистемне запальне захворювання невідомої етіології, яке гістологічно характеризується наявністю неказеїруючих гранульом. Діагностична підозра ґрунтується на клінічних, епідеміологічних, біологічних та рентгенологічних елементах. Це підтверджується викликаючою гістологією та виключенням інших гранулематозних патологій.
Метою цієї статті є розкрити деякі клінічні прояви позалегеневого саркоїдозу, зокрема серцеві та черевні інволюції.
Створено реєстр випадків саркоїдозу, діагностованого в CHUV з 2000 по 2009 рр. Він демонструє рідкість захворювання в регіоні Лозани та підтверджує наявність суто позагрудних уражень.