Поживна медицина - виділено; Баварський медичний журнал
В останні роки дієтична медицина стала важливим наріжним каменем у лікуванні численних захворювань. Поживне медичне втручання може не тільки поліпшити якість життя пацієнтів, але і позитивно вплинути на прогноз деяких захворювань. У разі хронічних захворювань із підвищеним ризиком саркопенії комбінована дієтологічна та спортивна терапія може стабілізувати м’язовий статус і, таким чином, позитивно впливати на перебіг захворювання.
Випадок 1: Непереносимість глютену у пацієнта з синдромом подразненого кишечника
Анамнез:
37-річна пацієнтка представила себе в нормальному харчовому стані (індекс маси тіла [ІМТ] 25) нашої консультації з питань харчування з метою роз'яснення скарг на черевну порожнину, пов'язаних з їжею. Після повернення з відпустки з Таїланду приблизно два роки тому, де, як стверджується, вона перенесла гостру шлунково-кишкову інфекцію, вона страждала на хронічні скарги на живіт. Кілька разів на тиждень у неї сильне метеоризм, болі в животі аж до спазмів у животі та нерегулярний стілець, що чергується з діареєю та запорами. Також пацієнт протягом декількох місяців відчував себе дуже втомленим і млявим і повідомляв про часті головні болі та болі в суглобах. Протягом історії харчування було помічено, що пацієнт намагався харчуватися переважно збалансовано. Через інколи дуже стресові симптоми зменшилось споживання їжі, що призвело до небажаної втрати ваги. Це призвело до додаткової фізичної слабкості та падіння працездатності.
В рамках догляду сімейного лікаря та гастроентерологічного обстеження целіакія, хронічна запальна хвороба кишечника, гостра та хронічна інфекція та інші органічні захворювання були виключені серологічно, гістологічно та шляхом обстеження калу та розпочато направлення до нашої гастроентерологічної клініки. Зовсім недавно було постульовано підозру щодо СРК.
Діагностика та терапія:
В рамках подальшого розслідування в нашому відділенні були проведені дихальні тести H2 на непереносимість лактози, фруктози та сорбіту. Може бути доведена непереносимість лактози. Тести на фруктозу та сорбіт були нормальними. Визначення загального імуноглобуліну Е (IgE) не дало ознак харчової алергії. Езофаго-гастродуоденоскопія не показала макроскопічних знахідок, за винятком рефлюкс-езофагіту. Гістопатологічно мали місце запальні зміни в дистальному відділі стравоходу. Гістологічно в дванадцятипалій кишці спостерігалося незначне збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів 22 ентероцитів IEL/100. Не було атрофії ворсинок або гіперлазії крипт, тому целіакію можна було виключити. Серологічно відхилень не було, за винятком зниженого рівня вітаміну D та дещо підвищеного рівня сироваткових антитіл IgG проти гліадинів (12,5 одиниць/мл; граничне значення 7 одиниць/мл). Антитіла проти трансглутамінази 2, типові для целіакії, не збільшувались. Дефіциту IgA не було.
Рефлюкс-езофагіт лікували інгібіторами протонної помпи (ІПП). Що стосується дієтологічної терапії, то першим кроком був перехід на середземноморську дієту з урахуванням непереносимості лактози. Через чотири тижні пацієнт повідомив лише про незначне поліпшення клінічних симптомів. Якщо підозрювали СРК, дотримувались чотиритижневої дієти, бідної FODMAP, відповідно до вказівок (рекомендація S3 щодо синдрому подразненого кишечника) [2]. За допомогою цієї дієти поліпшення симптомів шлунково-кишкового тракту було досягнуто вже через тиждень. Біль у газі та животі покращився. Однак пацієнт продовжував скаржитися на втому, головний біль та біль у суглобах. Час від часу були скарги на живіт.
На наступному етапі було рекомендовано зменшити кількість продуктів, що містять глютен. FODMAP були знову введені в раціон, їжа з високим вмістом FODMAP дозволялася в помірних кількостях (наприклад, молочні продукти, мед, яблука, груші, сорти капусти або цибулі). Після чотирьох тижнів безглютенової дієти пацієнт майже не відчував симптомів. Її головні болі та втома значно зменшувались протягом року, а болі в суглобах були лише слабкими.
У конспекті висновків було постульовано додаткову чутливість до глютену у випадку відомого СРК. Для підтвердження діагнозу було проведено засліплення глютену. Пацієнт продовжував їсти безглютенову їжу і отримував безглютенові кекси, виготовлені нами протягом першого тижня. На другому тижні вона отримала булочки, кожна з яких містила вісім грамів клейковини (життєво важливого клею). На другий день під впливом глютену пацієнт скаржився на головний біль, дискомфорт у животі та дві виразки у роті. Якщо було доведено чутливість до глютену, дотримувались дієти з низьким вмістом глютену. У наступні тижні, за рекомендаціями щодо дієти, було введено невелику кількість глютену. Тим часом пацієнт може знову споживати невелику кількість продуктів, що містять глютен, не розвиваючи жодних клінічних симптомів [3].
Під час курсу була проведена ще одна езофаго-гастродуоденоскопія. Рефлюкс-езофагіт успішно лікували макро- та мікроскопічно. Гістопатологічно зразки тканин дванадцятипалої кишки також показали нормальні результати, особливо щодо інтраепітеліальних лімфоцитів. Легка запальна активність слизової нормалізується на безглютеновій дієті [4]. Крім того, серологічно не вдалося виявити підвищений IgG щодо дезамідованих гліадинів (рис. 1).
Рисунок 1: Виявлення інтраепітеліальних лімфоцитів (CD3 +) у пацієнта з чутливістю до глютену: А) перед безглютеновою дієтою; B) після восьми тижнів безглютенової/низькоглютенової дієти (GFD).
Висновок:
Чутливість глютену може бути продемонстрована у пацієнта. Зміна дієти на середземноморську дієту та дієту з низьким вмістом FODMAP справді покращили шлунково-кишкові симптоми у пацієнта, але лише безглютенова дієта змогла значно полегшити кишкові та позакишкові скарги та відновити якість життя пацієнта. Згідно з рекомендаціями, безглютенової дієти не дотримувались так суворо, як при целіакії. Вважається, що третина пацієнтів із симптомами подразненого кишечника є чутливими до глютену, тому безглютенова дієта може бути іншим терапевтичним варіантом.
Випадок 2 - Комбінована харчова та ЛФК при пухлинні кахексії
Анамнез:
У хворого 42 років, одруженого з двома дітьми, у квітні 2018 року діагностовано протокову аденокарциному підшлункової залози з метастазами в печінку та легені (IV стадія). Вона повідомила про високу небажану втрату ваги на сім кілограмів за останні три місяці (10,6 відсотка від її звичайної маси тіла), задишку під час фізичних вправ, помірний апетит, виражену втому та біль у животі. Поточна вага становила 59,2 кг, а ІМТ 19,5 кг/м2. У "Скринінгу харчових ризиків-2002" (NRS-скринінг) був показаний високий ризик недоїдання з чотирма балами через втрату ваги, зменшення споживання їжі та тяжкість захворювання (Таблиця 1).
На міждисциплінарній конференції щодо пухлин була дана рекомендація щодо паліативної хіміотерапії (протокол FOLFIRINOX), яку вперше ввели 30 квітня 2018 року. Тоді ж пацієнт був підключений до «Центру харчування, вправ та спорту Гектора» в університетській лікарні Ерлангена. Тут пацієнт був включений у концепцію клінічного харчування та фізичних вправ. Паралельно з онкотерапією протягом трьох місяців проводилась комбінована індивідуальна дієтологічна та спортивна терапія з метою стабілізації стану харчування та м’язів, фізичної працездатності та якості життя, а також підвищення толерантності до хіміотерапії.
Діагностика, терапія та курс:
У пацієнта був виражений синдром кахексії пухлини внаслідок агресивного, злоякісного основного захворювання, високої, небажаної втрати ваги та зменшення споживання їжі.
Згідно з історією харчування, пацієнт споживав лише близько трьох чвертей звичайних порцій з помірним апетитом. Стілець був пастоподібним та рідким (шкала 6 до 7 в Брістолі - таблиця 2). Кваліфікований дієтолог кожні чотири тижні пацієнту неодноразово давав рекомендації щодо дієтології щодо дієти, багатої білками, оскільки рекомендується збільшене споживання білка через анаболічну резистентність та збільшення обміну білків у всьому тілі та м’язах при раку. Крім того, вона отримала відповідний інформаційний матеріал про те, як оптимізувати пероральне харчування (перелік продуктів, багатих білками, пропозиції щодо рецептів). Цільове споживання повинно становити 1,2-1,5 г білка/кг маси тіла відповідно до рекомендацій, що відповідає 70-90 г на добу [6].
Також на початку хіміотерапії пацієнт розпочав тренування м’язів з використанням електроміостимуляції всього тіла (WB-EMS - рисунок 2). За допомогою цього економічного за часом методу велика частина м’язів тіла (тулуб, надпліччя, стегна, м’язи сідниць) активізується в 20-хвилинному тренувальному блоці за допомогою електричних імпульсів у поєднанні з легкими динамічними фізичними вправами. Пацієнт проводив це тренування двічі на тиждень у спортивному центрі Центру Гектора під керівництвом підготовлених фізіотерапевтів та спортивних терапевтів. Пацієнт пройшов перше навчання WB-EMS через 14 днів після першого введення хіміотерапії. Протягом перших двох тренувальних підрозділів пацієнтка все ще була значно ослабленою, але вона стабільно стабілізувалась і змогла виконати 22 навчальних заняття в повному обсязі за три місяці з 24 запланованих навчальних підрозділів. Небажаних подій не було.
Рисунок 2: Тренування м’язів за допомогою електроміостимуляції всього тіла.
Також пацієнт дуже добре виконував вимоги до дієти, багатої білками. Аналіз триденного харчового протоколу протягом дослідження показав споживання в верхньому цільовому діапазоні приблизно 90 г високоякісного білка на день з енергоспоживанням від 1900 до 2000 ккал.
Вимірювання складу тіла за допомогою багаточастотного аналізу біоімпедансу показало збільшення маси скелетних м’язів з 19,9 до 21,0 кг через три місяці. Покращилася не тільки м’язова маса, але і фізична працездатність (м’язова сила та серцево-легенева працездатність): пацієнт збільшився в тесті на 6-хвилинну ходьбу на 30 відсотків з 600 м до 780 м, а сила рук на 13,3 відсотка з 30 кг до 34 кг. Крім того, індекс Карнофського (табл. 3) покращився з 60 до 80.
Після завершення програми в кінці липня 2018 року пацієнтка продовжила комбіновану дієтологічну та спортивну терапію за власним бажанням. На щастя, харчовий та м’язовий статус пацієнта залишався стабільним навіть у довгостроковій перспективі за цих заходів (рис. 1). Хіміотерапія дев’ятьма циклами ФОЛФІРІНОКС могла проводитися відповідно до плану та з такою ж дозуванням з квітня по вересень 2018 року. Реакція на лікування була дуже хорошою, з чітким регресом метастазів, після чого з вересня 2018 року пацієнт перейшов на пероральну підтримуючу терапію олапарибом (інгібітор PARP - лише для пухлин з мутацією гена BRCA).
З метою покращення кардіореспіраторної фізичної форми ми обговорили з пацієнтом, чи робити на додачу до силових тренувань тренування на велотренажерах. Пацієнт був дуже радий прийняти цю пропозицію і, в рамках поточного пілотного дослідження, на додаток до тренінгу WB-EMS, двічі на тиждень виконував високоефективне серцево-судинне тренування у вигляді 15-хвилинних інтервальних тренувань високої інтенсивності (HIIT) на велоергометрі (рисунок 3). Для визначення індивідуальної інтенсивності тренувань вимірювали максимальне споживання кисню (VO2max) за допомогою спіроергометрії. Пацієнт пройшов це інтенсивне, ефективне в часі тренування з великою мотивацією протягом десяти тижнів, поки навчання в нашому центрі не довелося тимчасово призупинити через пандемію корони.
Малюнок 3: Пацієнт, який виконує високоінтенсивні інтервальні тренування (HIIT).
Під час онкологічного перебігу пацієнт переносив пероральну системну терапію олапарибом переважно без побічних ефектів, і повторні обстеження показали стабільну ситуацію із захворюванням. Радіочастотна абляція проведена в січні 2020 р., А повторна абляція прогресуючих метастазів у печінку - у травні 2020 р.
Описаний звіт про випадок чітко демонструє високу актуальність скринінгу онкологічних хворих на їхній харчовий статус та проведення індивідуальної, комбінованої дієтичної та спортивної терапії на ранніх стадіях та паралельно з протипухлинною терапією [8]. До цього часу рання пероральна дієтотерапія змогла уникнути інвазивних заходів щодо харчової терапії. Ефективне та ефективне в часі тренування м’язів могло б бути добре інтегровано в процес онкологічного лікування та, у поєднанні з багатою білками дієтичною терапією, суттєво покращило м’язовий статус та працездатність пацієнта, незважаючи на стресову хіміотерапію. Крім того, хороший фізичний та м’язовий стан сприяли успіху хіміотерапії, оскільки вона могла проводитися за планом з дуже хорошою переносимістю. Поєднання всіх заходів зробило вирішальний внесок у сприятливий перебіг важкої пухлинної хвороби до цього часу.
Позитивні ефекти, продемонстровані у цьому звіті (збільшення м’язової маси, поліпшення фізичної функціональності та працездатності) завдяки дієті, багатій білками, у поєднанні з ефективним тренуванням м’язів були виявлені в рандомізованих та контрольованих клінічних дослідженнях як у пацієнтів із твердим раком (n = 131) спостерігається у гематоонкологічних хворих (n = 31) [9, 10, 11].
Дієта та спорт: важливі компоненти мультимодальної терапії синдрому кахексії пухлини
Ракові захворювання пов’язані з високим ризиком недоїдання та прогресуючого розпаду м’язів (кахексія пухлини) [12]. Кахексія пухлини є багатофакторною, тому її слід лікувати мультимодально [13, 14]. Часто виявляється синдром системного запалення, який впливає на білковий, вуглеводний та ліпідний обмін печінки та периферичних органів та погіршує використання поживних речовин. На додаток до гіршої переносимості онкологічних заходів лікування та підвищеного ризику захворюваності та смертності, втрата м’язової маси та функціональних можливостей призводить до зниження фізичної активності та працездатності, а також до обмеження самостійності та самовизначення пацієнта у повсякденному житті - з негативним впливом на якість життя [15] . Для пацієнтів з онкологічними захворюваннями, яких більше не можна лікувати лікувально, підтримка або поліпшення працездатності та якості життя є основною метою концепції онкологічного лікування. У цій ситуації дієтологічні, спортивні та ЛФК рекомендуються як основні елементи підтримуючої терапії [16].
Випадок 3: D-лактоацидоз у пацієнта з синдромом короткої кишки
Анамнез:
25-річний пацієнт із синдромом короткого кишечника (КДС) після множинних резекцій тонкої кишки внаслідок бриденілей на основі апендектомії та висічення дивертикулу Меккеля у віці 8 років (залишилася тонка кишка 90-100 см, товста кишка у безперервному стані), представлений 5-го. Липень 2020 року у внутрішньому відділенні невідкладної допомоги Університетської лікарні Ерланген. Пацієнт вже два роки бере участь у спеціальній консультації для пацієнтів із короткою кишкою. Ваш стан здоров'я та харчування був стабільним протягом оптимізованого перорального харчування та додаткового парентерального вживання поживних речовин та рідини (1000 мл повного розчину електроліту щодня, парентеральне харчування з 1070 ккал один раз на тиждень у вигляді промислового трикамерного мішка, що включає вітаміни та мікроелементи). Остання частота стільця була в травні 2020 року, коли ви приймали Tinctura opii (15 крапель щодня) від чотирьох до десяти випорожнень на день (шкала калу від 5 до 7 у Брістолі).
Зараз вона повідомила про запаморочення, погану концентрацію уваги, пульсуючий головний біль, пригнічення грудного вдиху, слабкість та м’язові судоми в литках. Вісім днів тому вона звернулася до лікарні швидкої допомоги в клініці з цими симптомами. Проведений там аналіз газів артеріальної крові показав компенсований метаболічний ацидоз із збільшеною аніонною щілиною, решта велика клінічна діагностика показала нормальні результати. На момент подання першої скарги у пацієнта на T. opii було лише одне або два випорожнення кишечника на день.
Діагностика та терапія:
Хворий потрапив до лікарні. Лабораторне дослідження, проведене спочатку, було в основному нічим не примітним. Аналіз газів венозної крові показав рН 7,30 та надлишок основи -1,1 ммоль/л. Інші показники крові, включаючи електроліти та тіамін, показали нормальні результати. Проведена діагностика (неврологія, ЛОР, трансторакальна ехокардіографія, функція легенів) була нормальною. Через симптоми та виключення інших причин ми припустили D-лактоацидоз. Визначення D-лактату в крові підтвердило діагноз (0,97 ммоль D-лактату/л; нормальне значення: