Прахова Педіатричні новини ПОВНИЙ ТЕКСТ РУМУНСЬКА
КРИПТОРГІДІЯ - СУЧАСНІ ПОНЯТТЯ
Д-р Дойна Пле] ca *, д-р Йоан Ангелеску **
* Педіатрична клініка, дитяча клінічна лікарня "Доктор Віктор Гомой", Бухарест
** Педіатричне відділення, окружна лікарня Прахова
Автор аналізує частоту, етіопатогенез, гістопатологічні ураження та клінічні аспекти, що виникають при крипторхізмі у дітей. Посилання на сучасні параклінічні дослідження та сучасні варіанти лікування наведені нижче.
Ключові слова: крипторхія; сучасні концепції; дитина.
Крипторхідія - нові концепції
Як початківець автор представляє загальні дані щодо захворюваності, етіології, патогенезу, гістологічних та клінічних аспектів крипторхідії у дітей. Широко обговорюються сучасні параклінічні дослідження та нові терапевтичні заходи.
Ключові слова: крипторхідія; нові концепції; дитина.
Крипторхізм - це термін, що визначає всі позиційні аномалії яєчка з декількома варіантами: яєчко у фізіологічно високому положенні, рухоме або втягується яєчко, ектопія яєчка та затримка яєчка. Краще розуміння фізіології осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади та гістології розвитку яєчок суттєво вплинули на терапевтичне ставлення до яєчка при крипторхізмі.
Описано кілька факторів, пов’язаних із підвищеним ризиком крипторхізму (Hjerkvist, 1989): токсикоз вагітності, кесарів розтин, стан новонароджених, гіпоспадія, вроджений вивих старий, низька вага при народженні. Деякі автори стверджують, що холодна пора року - зима - сприяла б народженню дітей з крипторхізмом.
Взаємозв'язок між гестаційним віком, вагою при народженні та частотою крипторхізму добре відомий; таким чином, частота крипторхізму у недоношених дітей була б у 10 разів вищою, ніж у доношених дітей. У відсотках випадки захворюваності на крипторхізм становитимуть 100% у новонароджених із вагою понад 900 гр при народженні порівняно з 68,5% у новонароджених із вагою менше 1800 гр. і порівняно з 3,1% у доношених новонароджених із нормальною вагою для гестаційного віку (Таблиця I). Ця частота зменшується із збільшенням віку, так що у віці 1 року відсоток дітей із крипторхізмом зменшується до 0,8%, як для недоношених дітей, які Ви знаєте про новонароджених вчасно. У дослідженні, проведеному у Великобританії (Chilvers et al., 1986), на 7500 новонароджених поширеність крипторхізму становила 5% при народженні та 1,7% при народженні. вік 3 місяці. Інше, недавнє дослідження, проведене в США (Berkowitz GS. 1993) на партії 6935 новонароджених чоловіків, свідчить про 3,7% поширеність крипторхізму при народженні. та 1% у віці 3 місяців та 1 року. Вища частота крипторхізму у немовлят із низькою вагою народжених та у близнюків. У всіх близнюків та більшості недоношених дітей яєчка знизились до 3 місяців або 3 місяців від точної дати народження недоношених дітей.
Хоча частота крипторхізму незначно зросла за останні роки, частота орхідопексії зросла втричі, і ставлення змінилося завдяки кращому розумінню гістологічних змін, що відбулися на початку яєчка з крипторхізмом, первинним або вторинний.
На 4-му тижні внутрішньоутробного життя первинні статеві клітини в ембріональному мішку мігрують на зародковий хребет. Яєчко формується протягом 7 тижнів внутрішньоутробного життя і стає гормонально активним протягом 8 тижнів гестації, коли воно складається з клітин Сертолі, великі; згодом утворюються клітини Лейдіга та насіннєві канальці. Клітини плода Сертолі, стимульовані гормоном, що стимулює фолікули гіпофіза (ФСГ), виділяють інгібуючий фактор Мюллера (МІФ), який визначає інволюцію іпсилатеральної протоки Мюллера. MIF викликає збільшення кількості рецепторів андрогенів на поверхні клітинної мембрани Лейдіга.
На 10-11 тижні вагітності клітини Лейдіга, стимульовані хоріонічним гонадотропіном, лютеїнізуючим гормоном плаценти та гіпофіза (ЛГ), виділяють тестостерон, важливий гормон. для диференціації каналу Вольфа в придатках яєчка, сім’явивідних протоках та насінних бульбашках.
На 10-15 тижні вагітності розвиток зовнішніх статевих органів завершується, залежно від перетворення тестостерону в дигідротестостерон (ДГТ) під впливом присутнього ферменту 5-альфа-редуктази. У зовнішніх статевих органах у формуванні. ДГТ зв'язується з андрогенними рецепторами у зовнішній генітальній тканині, щоб перетворити зародок у чоловічий плід (рис. 1). У плода чоловіка початкова хвиля тестостерону реєструється між 11 і 16 тижнями вагітності, значення яких перевищують 230 нг/дл. Згодом, через негативний зворотний зв’язок, який викликають підвищені концентрації материнського естрогену на гіпофізі, значення тестостерону плода знижується і залишається між 75-100 нг/дл до народження., коли зменшення материнського естрогену в циркуляції стимулює гонадотропіни гіпофіза, які викликають другу "хвилю тестостерону" з максимальними значеннями у віці 60 днів. Це має важливе значення для опущення яєчка в мошонку, подія, яка спостерігається протягом перших 3 місяців життя, а також для майбутньої сперматогенної функції.
Клітини Лейдіга перетворюються на маленькі, неповнолітні клітини Лейдіга, які залишаються "у стані спокою" до статевого дозрівання, коли підвищений рівень гонадотропін-вивільняючого гормону (GnRH) викликає збільшення рівня ЛГ та тестостерон, що призводить до розвитку пубертату. До віку 1 року структура яєчка з крипторхізмом така ж, як у опущеного нормального яєчка, після чого крипторхічне яєчко зазнає змін, які полягають у зменшенні кількості статевих клітин., поява аномальних клітин Лейдіга та перитубулярного фіброзу. У той же час на контралатеральному яєчку також спостерігається зменшення кількості статевих клітин, але в меншій мірі. Це пояснювало б збільшення безпліддя у пацієнтів з одностороннім крипторхізмом, що призводить до одностайного висновку: рання орхідопексія для запобігання гістологічним змінам яєчок та забезпечення фертильності якомога ближче до нормальний.
Механізм опущення яєчок все ще невизначений; однак прийнято вважати, що у походженні крипторхізму можуть брати участь механічні, ендокринні та нервові фактори.
Підвищений тиск у черевній порожнині та тяга на крематеріанському м’язі або губернакумі викликані як механічні фактори, які можуть впливати на появу крипторхізму.
Аномалії гіпоталамо-гіпофізарної осі є джерелом деяких синдромів, що супроводжуються крипторхізмом. Дефіцит GnRH спостерігається при синдромі Каллмана та синдромі Прадера-Віллі. Гіпоплазія гіпофіза пов’язана з гіпоплазією яєчок та аномаліями розвитку каналів Вольфа в результаті аномалій гонадотропіну. Відсутність MFI у плодовому яєчку призводить до виникнення інтерсексуальних станів при збереженні каналу Мюллера. Зниження або відсутність ферменту 5-альфа-редуктази може бути причиною мікрогеніталізму або статевої неясності. Ці аномалії рецепторів андрогенів можна спостерігати у випадках фемінізованих яєчок або синдрому Рейфенштейна, які пов’язані з крипторхізмом.
Неопущений яєчко - це яєчко, яке не знаходиться в мошонці і яким не можна маніпулювати в мошонці. Справжнє не спадаюче яєчко зупиняється при його спуску по нормальному шляху пахового каналу, тоді як позаматкове яєчко йде по аберрантному шляху вздовж однієї з точок фіксації губернакуму, nd: [у поверхневому паховому мішку; на серединному лиці стегна, у верхній частині; біля основи пеніса; [n промежини; У контралатеральному мошонковому мішку. Таким чином, виконуються варіанти ектопії яєчок, а саме:
- префасциальний або верхній паховий, в якому яєчко розташоване під шкірою, перевернуте спереду паховим каналом, сім'яний канатик має нормальну довжину. Цей варіант важко відрізнити від яєчка, зупиненого в міграції, діагноз уточнюється інтраопераційно.
- ектопія стегна (вкрай рідко);
- перехресна ектопія (надзвичайно рідко).
Деякі автори описали варіант опущеного яєчка, плаваюче яєчко, яке можна мобілізувати у верхню мошонку, але відступає після припинення на ньому напруги. Анатомічні характеристики плаваючого яєчка такі: воно не має фіксації губернакуму, оскільки воно схильне до кручення; є широкий вагінальний процес, який робить яєчко дуже рухливим. 24% плаваючих яєчок зменшуються в обсязі порівняно з нормальним яєчком і мають гістологічні відхилення, що змушує їх розглядати як справжній крипторхізм, що вимагає орхідопексії.
Висувне яєчко займає положення поза мошонки, але ним можна маніпулювати в мошонці, де воно залишається навіть після припинення натягу, елементом, який відрізняє його від плаваючого яєчка. Втягуючий яєчко не зазнає гістологічних змін, і в якості причини його появи розглядається наявність гіперактивного кремастериєвого рефлексу. Цей рефлекс зменшується за інтенсивністю з віком, так що в період статевого дозрівання ретрактильне яєчко залишається в мошонці. Якщо важко відрізнити ретрактильне яєчко від справжнього крипторхізму, може бути використаний короткий курс хоріонічного гонадотропіну людини, що має наслідком опускання ретрактильного яєчка.
Бувають ситуації, коли яєчка повністю опускаються, спонтанно піднімаються і займають постійне позашротове положення. Ці яєчка зазнають дегенеративних трансформацій, як ті, що страждають від первинного крипторхізму, що вимагає хірургічного лікування.
Яєчка можуть бути вивихнуті вдруге, наприклад, після герніорафії, коли вони прилягають до пахового рубця. У цих випадках може бути необхідна вторинна орхідопексія для запобігання атрофії яєчок, яка виникає протягом певного періоду часу.
У звичайного новонародженого мошонка широка, яєчка великі і легко пальпуються; до 3-місячного віку обстежити немовляти з крипторхізмом легко через те, що пацієнт розслаблений і кремастерський рефлекс відсутній. Немовлят старшого віку, які також страждають ожирінням, важче обстежити. Оптимальним часом для обстеження є віковий діапазон від 3 місяців до 6 місяців, тому після реакції організму на другу «хвилю» тестостерону. Положення для обстеження - це те, що пропонує більшу розслабленість на цьому рівні: положення «жаби» або положення сидячи. Якщо яєчко пальпується, але не в мошонці, його відтягують від пахового каналу і відзначають його найбільш дистальне положення; коли його не можна потягнути нижче 4 см. під лобковим відділом хребта вважається низько розташованим яєчком. Якщо яєчко не пальпується і ніколи не опускалося через паховий канал, буде досліджено паховий канал, промежину, стегнову область, передпліччя, щоб виявити положення позаматкового яєчка.
У 25% дітей з одностороннім або двостороннім крипторхізмом та гіпоспадією спостерігаються інтерсексуальні захворювання, такі як змішана дисгенезія гонад або чоловічий псевдогермафродитизм. У випадках з чоловічим фенотипом та двосторонніми пальпуючими статевими залозами розглядається можливість гіпоталамо-гіпофізарної недостатності. Затримка яєчка може бути пов'язана з іншими аномаліями, такими як: монархія або анархія, епіспадія, екстрофія сечового міхура, вади розвитку верхніх сечовивідних шляхів або синдром "сливи живота".
4.2. Параклінічні та візуалізаційні дослідження
У дитини з нематеріальними яєчками первинна оцінка передбачає гормональне дослідження. Підвищений рівень ФСГ і ЛГ, а також відсутність реакції тестостерону свідчать про двосторонню відсутність яєчок. Підвищений рівень гонадотропіну та зниження 17-кетостероїдів у сечі протягом 24 годин призводять до підозри на первинний гіпогонадизм.
Щоб визначити відсутність яєчка чи ні, у дітей застосовують інші методи діагностики, такі як УЗД, венографія, герніографія, комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). ). Ультразвукове дослідження та КТ дозволяють розташувати пахові яєчка у пацієнтів старшого віку, невідчутливі. Венографія є інвазивною процедурою і обмежена для використання у маленьких немовлят з дрібними судинами гонад. Жодне з вищезазначених досліджень не може дати точного діагнозу для відсутнього яєчка або невеликого ядра яєчка зі збереженням насіннєвих канальців, випадки, коли потрібна лапараскопія. Цей метод також є терапевтичним рішенням для нематеріальних яєчок, знаючи підвищений ризик їх злоякісної пухлини.
Протягом останніх 20 років його застосовують як терапію замість хоріонічного гормону гонадотропіну (HGC), гонадотропін-вивільняючого гормону (GnRH), який має менше побічних ефектів і не викликає вірилізації. Крім того, його вводять у вигляді назального спрею, а не для ін’єкцій.
Для пахових та передшкірних яєчок робиться звичайний паховий розріз, що дозволяє ввести яєчко в мошонку. Коли є грижа мішка, проводять ретельну і делікатну дисекцію. Яєчко опускається без напруги на сперматозоїди, що призведе до тромбозу судин та вторинної атрофії яєчок.
У випадку, коли не пальпується яєчка, роблять розріз в паховому каналі, і при необхідності проводять внутрішньочеревне дослідження, техніки низького ризику та хороші результати.
Коли яєчка мають високу локалізацію, методика ускладнюється, спочатку потрібна лапараскопія для визначення присутності або відсутності яєчка та відповідності стандартної орхідопексії. Якщо яєчко відсутнє, буде розглянуто захист одиночного яєчка та імплантацію протеза яєчка замість відсутнього яєчка, міра з благотворним ефектом з точки зору "косметичного" та психологічного аспекту. хлопчика. Знаючи, що більшість відсутніх яєчок є результатом пренатальної перекруту яєчка з послідовною атрофією, розумно практикувати зашивання одиночного яєчка на місці, щоб запобігти подібній ситуації на його рівні. В даний час яєчковий протез складається із зовнішньої розширюваної силіконової оболонки із вмістом сольового розчину. Потенційні ризики, такі як зараження, гематома або відторгнення, є незвичними
6.1 Вплив на фертильність
Зафіксовано безпліддя у 50% пацієнтів з одностороннім крипторхізмом та у 75% пацієнтів з двостороннім крипторхізмом. Прогресуюче погіршення структури яєчок починається у віці 6 місяців, а іноді зміни незворотні до віку 2 років. Екстраскротальна локалізація призводить до зменшення об’єму яєчка з поступовим погіршенням його структури: зменшення діаметра насіннєвих труб, втрата статевих клітин, перитубулярний та інтерстиціальний фіброз. Він також впливає на фертильність і має аномальну протокову структуру: аномальне прикріплення придатка яєчка до яєчка та атрезія судин, що впливає на транспорт сперми. Ці протокові аномалії тим частіші і важкі, чим вище положення яєчка.
Ще одним фактором, який впливає на фертильність, є рівень тестостерону в плазмі крові в постнатальному періоді, знаючи, що цей гормон бере участь у зниженні яєчок в мошонці; внутрішньотестикулярний тестостерон (ІТТ) викликає дозрівання статевих клітин та сперматогенез. Нещодавно Тернер] та ін. показали, що внутрішньотестикулярна ін'єкція навантажених тестостероном мікросфер може відновити рівень ITT і нормальний сперматогенез у щурів, які отримували антагоністи LHRH, підтримуючи і нормальний рівень тестостерону в сироватці крові. Це дослідження демонструє тісний зв’язок між внутрішньотестикулярним тестостероном та фертильністю.
6.2. Крипторхізм та злоякісні новоутворення
Ризик малігнізації для яєчка з крипторхізмом у 22 рази вищий, ніж у загальної популяції, а для внутрішньочеревної локалізації ризик у 6 разів вищий, ніж для інших локалізацій. Було показано, що чверть пухлин розвивається в нижньому контралатеральному яєчку, що вказує на те, що дисгенез яєчок є двостороннім при односторонньому крипторхізмі. Чоловіки з безпліддям, атрофічним яєчком після відмови орхідопексії, контралатеральним яєчком у хворих на іпсилатеральну карциному та випадками крипторхізму, пов’язаного з інтерсексуальними станами з хромосомою «Y», піддаються ризику злоякісної пухлини.
Абсолютно необхідна рання орхідопексія у віці 1 року, оскільки вона зменшує потенціал злоякісної пухлини та забезпечує кращий доступ для дотримання цього ризику, якщо яєчко знаходиться в мошонці.