Практичні міркування щодо вагітності гіпертонія - Swiss Medical Review

резюме

Вступ

Підвищений артеріальний тиск є найпоширенішим медичним ускладненням у вагітних. Будь то у формі хронічної гіпертонії, перед вагітністю або гіпертонії, спричиненої вагітністю, гіпертонія вагітності зачіпає 8-10% вагітностей. Вони залишаються головною причиною материнської смертності та захворюваності та супроводжуються підвищеним ризиком затримки внутрішньоутробного розвитку та недоношеності. Інтеграція сульфату магнію в нашу практику, а також прогрес, досягнутий у допологовій допомозі, дозволили зменшити несприятливі наслідки. Однак клініцистам все ще не вистачає вагомих доказів, які б направляли та вдосконалювали підхід до лікування за наявності високого кров'яного тиску у вагітних. У цій статті пропонується обговорити практичні умови ведення гіпертонії під час вагітності.

Гемодинамічні зміни

Гемодинаміка нормальної вагітності характеризується розширенням судин, великим об’ємом циркуляції та збільшенням серцевого викиду. 1

Ці зміни спочатку проявляються зниженням артеріального тиску, надир якого знаходиться у другому триместрі із середнім падінням 10 мм рт. Потім спостерігається поступове підвищення артеріального тиску, яке наближається до значень до вагітності в кінці останнього триместру.

При нормальній вагітності спостерігається стан судинної резистентності до ангіотензину II (AT-II) та норадреналіну, що поряд з ендотеліальною продукцією судинорозширювальних засобів сприяє падінню периферичного артеріального опору. Компенсаторне розширення об’єму включає секрецію антидіуретичного гормону (АДГ) та активацію системи ренін-ангіотензин-альдостерон (RAA), гіпертонічна дія якої обмежена відносною нечутливістю до AT-II.

І навпаки, прееклампсія характеризується високим судинним опором, низьким внутрішньосудинним об’ємом та зменшенням серцевого викиду. 1

Наше сучасне розуміння прееклампсії спочатку включає плацентарну недостатність, вторинну внаслідок дефектного розвитку спіральних артерій. Викид вазоактивних речовин з плаценти відповідає за реакцію матері. Характеризується системною дисфункцією ендотелію, що спричиняє збільшення судинного опору та артеріального тиску. 1 Існує підвищена сприйнятливість до AT-II 2, і у деяких жінок розвиваються сироваткові аутоантитіла до рецептора AT-II типу 1 (AT1), здатні активувати той самий рецептор. 2

Зв’язок між підвищеною судинною проникністю та низьким онкотичним тиском сприяє зменшенню об’єму циркуляції. Виникле в результаті падіння плацентарної перфузії посилить дисплазію плаценти, тим самим створюючи порочний цикл, який можуть розірвати лише пологи.

Патофізіологія гестаційної гіпертензії у тіні прееклампсії невідома.

Виявлення високого кров'яного тиску під час вагітності

Визначення

Артеріальна гіпертензія - ознака, спільна для різних патофізіологічних суб'єктів, ідентифікація якої становить перший крок у лікуванні. Гіпертонічні розлади під час вагітності можна розділити на чотири категорії, а саме: хронічний високий кров'яний тиск, гестаційний високий кров'яний тиск, прееклампсія та прееклампсія на додаток до хронічного високого кров'яного тиску. Ми пропонуємо вашій увазі найновішу класифікацію, опубліковану Американським конгресом акушерів-гінекологів (ACOG) у 2013 році, яка узагальнена в таблиці 1. 3

Класифікація та визначення гіпертонічних розладів при вагітності

вагітності

Вимірювання артеріального тиску у вагітних

Ручне вимірювання артеріального тиску залишається золотим стандартом для вагітних. В офісі артеріальний тиск слід вимірювати в спокої, сидячи, тримаючи руку на висоті серця. Розмір манжети повинен бути відповідним, а довжина дорівнює півторакратному колу руки. Перший звук Короткова визначає систолу і п’ятий звук - діастолу.

Автоматичні вимірювальні прилади у формі самовимірювального приладу або цілодобового амбулаторного вимірювання артеріального тиску (ABPM) знайшли своє місце в лікуванні гіпертонії під час вагітності. Їх інтерес полягає насамперед у спостереженні за артеріальним тиском вдома, виявленні ефекту "білого халата" та діагностиці маскованої та/або нічної гіпертензії. Серед приладів, рекомендованих Швейцарським товариством гіпертонії (www.swisshypertension.ch/), один вибере пристрій, перевірений під час вагітності та прееклампсії.

Лікування високого кров’яного тиску у вагітних

Роль антигіпертензивних препаратів у лікуванні гіпертонії під час вагітності є суто профілактикою серцево-судинних ускладнень у матері. У конкретному випадку гестаційної гіпертензії та прееклампсії лікувальними є лише пологи з доставкою плаценти.

Важка гіпертонія

Важка гіпертонія вагітності, що визначається як систолічний артеріальний тиск ≥ 160 мм рт.ст. та/або діастолія ≥ 110 мм рт.ст., є основним фактором ризику внутрішньочерепних крововиливів та інсульту у вагітних. Швидке зниження рівня артеріального тиску нижче цього порогу, не прагнучи нормалізації, є обов’язковим для збереження саморегуляції судин головного мозку. Агентами, визнаними для цього показання, є лабеталол (PO або IV), ніфедипін (PO) та гідралазин (IV) разом із сульфатом магнію, якщо гіпертонічна пристріт є частиною картини прееклампсії, з метою обмеження розвитку еклампсії . 4

Артеріальна гіпертензія середньої тяжкості

Показання для лікування середньої артеріальної гіпертензії у вагітних без супутньої патології менш чіткі. Занепокоєння щодо уповільнення росту плода внаслідок зниження артеріального тиску у матері 5 та відсутність доказів протилежного перешкоджають встановленню чітких клінічних настанов. Мета-аналіз Кокрана, оновлений цього року, говорить нам, що порівняно з плацебо антигіпертензивна терапія зменшує частоту важкої гіпертензії вдвічі, а отже, і ризик інсульту. Однак це не забезпечує жодних переваг у профілактиці прееклампсії, і ніякої різниці щодо недоношеності, затримки росту або загибелі плода між групами не спостерігалося. 6

У публікації, анонсованій на 2014 рік CHIPS (The Control of Hypertension In Vagnancy Study), 7 обіцяють надати додаткові відповіді. Це велике, рандомізоване контрольоване дослідження, проведене сімнадцятьма центрами Співдружності, включаючи вагітних жінок (від 20 до 33 +6 WA та живий плід) з хронічною або помірною гестаційною гіпертензією. Автори порівнювали результати материнства та плоду завдяки більш-менш суворому терапевтичному підходу, заснованому на діастолі (100 мм рт. Ст. Проти 85 мм рт. Ст.).

Антигіпертензивна терапія

Кількість молекул, що вивчаються в літературі, відображає відмінності в практиці та розподілі ліків з однієї країни в іншу. Таким чином, серед молекул, визнаних при лікуванні гіпертонії, спричиненої вагітністю, гідралазин, швидкодіючий ніфедипін або нікардипін не продаються у Швейцарії. Окрім міркувань щодо тератогенності та фетотоксичності молекули, недостатньо клінічних даних, щоб визначити перевагу лікування. У таблиці 2 узагальнено терапевтичні засоби, обрані під час вагітності, доступні в нашій країні. 8

Антигіпертензивні препарати під час вагітності