Правець, непростима хвороба або летальний результат
Слупняк, перші описи якого сягають давніх часів, є хворобою, поширеною у всьому світі. Захворюваність часто варіюється в залежності від рівня розвитку країни та віку пацієнтів. Завдяки нейротропному екзотоксину, синтезованому Clostridium tetani, теоретично його можна повністю уникнути вичерпною програмою вакцинації та покращенням гігієнічних умов.
Однак ця "непростима хвороба" вражає близько мільйона людей на рік і характеризується смертністю від 0,1 на 100 000 у західних країнах до 28 на 100 000 у країнах, що розвиваються.
Збудник
Clostridium tetani (раніше відомий як паличка Ніколаєра) - це спороносна грампозитивна паличка, суворо анаеробна, присутня в ґрунті, де зберігається необмежено довго завдяки своїй спорі (в деяких районах, званих "тетанігенами", було показано, що 40% ґрунту зразки, що містять C. tetani). Зародок також присутній у посліді та травному тракті коней, великої рогатої худоби та людей, а також у пилі та воді. Він потрапляє в організм через ураження (забруднені рани, відкриті переломи, укуси, хронічні виразки, пролежні, опіки) або процедури, що проводяться з недостатньою асептичністю (кишкова хірургія, ін’єкції, що проводяться нестерильним обладнанням, акушерство).
Його патогенна сила пов’язана з токсином, тетаноспазміном, що виділяється в результаті автолізу бактерій. Самі бактерії залишаються локалізованими у точці проникнення, поширення сепсису немає. У більшості випадків паличка більше не зустрічається під час збору. Гіпербаричний кисень руйнує 99,9% клітин, спори знищуються за 20 хвилин при 121 ° С в автоклаві.
Токсин дуже імуногенний і викликає утворення антитоксину, нейтралізуючи та осідаючи антитіла. Імунна відповідь посилюється за допомогою ад'ювантів (галун). Токсин може бути детоксифікований і перетворений в анатоксин, який зберігає свою імуногенність цілою.
Епідеміологія
Рідко зустрічається у розвинених країнах завдяки вакцинації (частота випадків 0,7 випадків на мільйон жителів у Франції). Це захворювання, яке підлягає повідомленню, є частим у країнах, що розвиваються, де воно є однією з десяти провідних причин смертності (1 млн випадків на рік) (2,4).
У розвинених країнах групами ризику є люди похилого віку, які не були щеплені або погано вакциновані (із 39 випадків, що мали місце у 1996 році, 80% були старше 70 років і 62% не отримали повної вакцинації), носії хронічних ран (варикозна виразка, ішемічна гангрена - 72% випадків у жінок) (4). У 1996 р. У Франції летальність становила 24%, причому смертність значно зростала з віком. Розподіл випадків за місяцями госпіталізації показує сезонний пік у червні, липні та серпні.
В іншому світі все населення зазнає ризику через відсутність охоплення вакцинацією. На правець новонароджених (шляхом перерізування канатика забрудненим матеріалом) припадає близько половини випадків летального результату. Це друга причина у світі серед дитячої смертності серед захворювань, що запобігають вакцинації. Іншими частими причинами, крім забруднених ран, особливо у сільській місцевості, де практикується традиційна медицина (земляні припарки), є внутрішньом’язові ін’єкції та ускладнення після пологів або після аборту.
Програми вакцинації (5)
Оскільки резервуар збудника наземний, ми не можемо сподіватися на знищення правця. Сама хвороба не імунізується, оскільки час контакту з токсином занадто короткий, щоб викликати синтез специфічних антитіл. Тому єдиною ефективною профілактикою є індивідуальна вакцинація, яка поширюється на все населення.
За даними ВООЗ, охоплення вакцинацією проти правця (забезпечується комбінованою вакцинацією проти дифтерії, правця та кашлюку) в Європі коливається від 60% (Італія) до 100% (Угорщина). У Франції 97% населення охоплено повною вакцинацією (три ін'єкції). В Африці, за кількома помітними винятками (Малаві: 95%, Гамбія: 96%, Гвінея: 81%), охоплення імунізацією не перевищує 75%. У деяких інших країнах (Конго, Чад, Мавританія, Сьєрра-Леоне, Нігер) щеплюється менше третини населення. Тому ми далекі від повного захисту від цієї «непростимої хвороби», зокрема щодо правця новонароджених, якого можна було б уникнути за допомогою вакцинації матерів.
Вакцинація проти правця, яка забезпечує захист близько 100%, базується на очищеному анатоксині, концентрованому та адсорбованому на мінеральному ад'юванті. Дві основні вакцини, доступні у Франції, надають певний імунітет у двох ін'єкціях, що мають інтервал не менше місяця з бустером на один рік. Будь-яка подальша ін’єкція (навіть через кілька десятків років) призводить до реакції вторинного типу. Вакцину вводять внутрішньом’язово або підшкірно. Він не знає протипоказань. Добре переноситься, він часто поєднується з дифтерійним анатоксином (DT), вакциною проти кашлюку (DT-coq) або поліомієлітом (DT-coq polio або Tetracoq).
У Франції рекомендується такий графік щеплень (6):
- від 3 місяців: DTCP-Hib (гемофільний грип типу В), 3 ін'єкції один раз на місяць.
- з 15-18 місяців: підсилювач DTCP-Hib.
- у 5-6 років: нагадування про АКДС.
- у 11-13 років: підсилювач DTP-coq.
- у 16-18 років: 4-й підсилювач АКДС.
- з 18 років: нагадування кожні 10 років.
Якщо правець не створює проблем із охороною здоров’я в розвинених країнах, щорічне виникнення декількох десятків випадків у популяції групи ризику (літні жінки з хронічними ранами) спонукає нас пам’ятати про цей діагноз і найменш практикувати профілактичне лікування сумнів.
Патофізіологія
Зараження починається з введення в організм спор Clostridium tetani через розбиття шкіри. Тоді під впливом факторів, що знижують окислювально-відновний потенціал (пов’язані мікроби, ішемія), спори, виявлені в анаеробних умовах, проростуть і повернуться до бактеріальної форми, яка виробляє токсини правця in situ. Нейротоксин або тетаноспазм, відповідальний за хворобу, потім досягає центральної нервової системи двома шляхами (1,2):
Гематогенний шлях - це випадок генералізованого низхідного правця.
Ретроградний нервовий шлях - це висхідний правець. Токсин рухається вгору по аксонах альфа-рухових нейронів до нервово-м’язових закінчень (що може спричинити локалізований параліч на цій стадії), потім нервових стовбурів, черевних коренів та сірої речовини передніх рогів мозку. Таким чином, у цій формі інкубаційний період обернено пропорційний відстані, що відокремлює вхідні ворота від центральної нервової системи.
Токсин зв’язується з гангліозидами, блокує інгібуючі припливи до альфа-моторних нейронів, пригнічує вивільнення ГАМК (гамма-аміномасляна кислота) та спричинює підвищене вивільнення ацетилхоліну та зниження активності холінестерази. Це призводить до спастичного паралічу та гіперреактивності на відповідні подразники. Також уражається вегетативна нервова система, депресія вироблення катехоламінів призводить до ортосимпатичної гіперактивності.
Клінічні форми
Слупняк класично описується у чотирьох формах: генералізований, локалізований, головний та новонароджений (2,3,6).
Узагальнена форма
Період інвазії, що відокремлює перший симптом від генералізації контрактури, триває в середньому дві доби, але може тривати до двох тижнів. Тризм - це інавгураційний симптом. Він складається з контрактури жувальних компресорів, що обмежує відкривання рота, спочатку під час жування, потім постійної, незводимої, болючої та вимагає припинення годування. Розширення контрактури в глотці визначає дисфагію. На лицьовому рівні напад супроводжується класичним «sardonicus rictus»: акцентуація зморшок, зморщені брови, стиснуті губи, зменшення пальпебральних щілин.
Узагальнення контрактури більше не слід спостерігати (початкова діагностична помилка, неадекватна початкова терапія). Він пов'язує генералізовані контрактури з приступообразними підкріпленнями та синдромом дисавтономії. Це викликає аноксію спастичним блокуванням дихальних м’язів та спазмом гортані. Сутички, викликані сенсорною стимуляцією, болючі. Свідомість не змінюється.
Локалізована форма
Локалізований правець - це пошкодження, обмежене місцем щеплення. Це причина контрактури або гіпотонії, яка може бути помірною та стійкою, а тому, ймовірно, свідчить про частковий імунітет до тетаноспазміну. Найчастіше він являє собою продром, який переросте в узагальнену форму.
"Rictus sardonicus" з паралічем обличчя
Тризм
Голова форма
Кефалічний правець - це особлива форма локалізованого правця з периферичним паралічем особи (одностороннім або двостороннім) та офтальмоплегією.
Новонароджена форма
Правець у новонароджених виникає в середньому через 10 - 12 днів після народження через зараження канатика у дітей, не захищених материнськими антитілами (неімунізовані матері). Першими ознаками є утруднення смоктання, а потім загальна слабкість, що прогресує до початку контрактури зі спазмами. Смертність становить близько 90%. Неврологічні наслідки можуть зберігатися у тих, хто вижив.
Позитивний та диференціальний діагноз
Діагноз правця клінічний. Це слід згадати в поєднанні з дефектним вакцинаційним статусом, тризмом без температури та характерною фацією. Жоден біологічний тест не може підтвердити або виключити діагноз. Електроміограма може бути корисною у сумнівних випадках, особливо якщо вхідні двері не знайдені (від 7 до 23% випадків). Виділення C. tetani з рани не є діагностичним (ні чутливим, ні специфічним).
Диференціальний діагноз тризму - це в основному діагностика стоматологічних станів (скронево-нижньощелепний артрит, стоматологічна інфекція) або ЛОР (стенокардія).
Патології стовбура мозку або прийом нейролептиків може призвести до тризму або контрактури шийки матки. Гіпертонії нейролептиків поступаються місцем антихолінергікам. Єдиним диференціальним діагнозом генералізованого правця є отруєння стрихніном, про що свідчить токсикологічний аналіз крові та сечі. Оскільки початкове лікування в обох випадках однакове, очікування результатів не повинно відкладати лікування.
Загальні заходи
Незалежно від тяжкості правця, пацієнт повинен бути госпіталізований у відділення інтенсивної терапії. Підтримання вільних дихальних шляхів є терапевтичним пріоритетом. З самого початку може знадобитися інтубація трахеї. Трахеостомія буде виконана швидко, щоб уникнути спазмогенної стимуляції оротрахеальної трубки.
Бензодіазепіни (діазепам, лоразепам, мідазолам) мають агоністичну активність ГАМК і, отже, опосередковано антагоністують правцевий токсин. Вони також дозволяють седативні дії, якщо використовуються дуже високі дози. Інтратекальний баклофен корисний при симптоматичному лікуванні спазмів. Нейролептики та барбітурати менш корисні, ніж бензодіазепіни. Якщо останніх недостатньо для контролю спастичності, може знадобитися блокування нервово-м’язового з’єднання курарезами (ванкуроній або панкуроній) з щоденними перервами для клінічної оцінки та підтримання седативного ефекту. Пацієнта слід розмістити в тихому місці, вільному від світла та шуму. Слід уникати стимуляцій. Парентеральне харчування розпочнеться, як тільки ситуація стабілізується. Симптоматичне лікування дизавтономії базується на блокаторах a та b, іноді навіть морфіні.
Обробку рани (очищення, обрізання) слід проводити, коли спазми під контролем. Терапія антибіотиками представляє інтерес лише для початкової фази захворювання: пеніцилін G (4 мільйони одиниць на 24 години протягом 5 - 7 днів) або метронідазол (500 мг кожні 6 годин протягом 8 - 10 днів). Місцева антибіотикотерапія на пуповині застосовується при правці новонароджених (2).
Імунотерапія
Пасивну імунізацію правцевим анатоксинним імуноглобулінами людини слід проводити після початку. Це зменшує тривалість перебігу та тяжкість захворювання. Доза 500 МО внутрішньом’язово, як видається, еквівалентна вищим дозам. Інтратекальний шлях не є більш ефективним, ніж внутрішньом’язовий шлях.
Активну імунізацію (вакцинацію) слід починати одночасно: внутрішньом’язово вводити вакцину дози правцевого анатоксину або комбінованої дифтерійно-правцевої вакцини, щоб вводити в інше місце, крім дози людського правцевого імуноглобуліну.
Профілактика
Правець у переважній більшості випадків є хворобою, яку можна запобігти, і тому "непростимо".
Вакцинація (2.6)
Серія з трьох ін’єкцій анатоксину, що робляться з інтервалом в один місяць, забезпечує майже повний імунітет принаймні на 5 років. У дітей вакцинація комбінована (дифтерія-правце-поліомієліт-кашлюк ± гемофілін). Бустерні ін’єкції потрібні кожні десять років (більш тісні ін’єкції можуть викликати реакцію).
Деякі пацієнти з порушенням гуморального імунітету можуть не реагувати на вакцинацію, тому повинні отримувати пасивну імунотерапію при будь-якій підозрілій рані, незалежно від дати останнього бустера. Пацієнти з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) зберігають імунітет проти правця, якщо повна вакцинація проводилася до зараження ВІЛ. Дефіцит вітаміну А зменшує реакцію на вакцинацію.
Як правило, вакцина переноситься дуже добре. Можливі мінімальні реакції (локальний біль та набряки, помірна температура). Серйозні реакції є винятковими. Як правило, вони пов’язані з алергією на консервант. Немає протипоказань до вакцинації проти правця.
Профілактика при ранах (2,6)
Рекомендації щодо профілактики ран наведені в таблиці 1
Висновок
Правець - хвороба, яка стала рідкісною у промислово розвинутих країнах, у Франції щорічно реєструється близько сорока випадків захворювання. Смертність залишається високою, особливо у бідних країнах, де при високій захворюваності (через відсутність охоплення вакцинацією) додається захворюваність та смертність, збільшені через труднощі терапевтичного управління (що вимагає реанімаційних установ, які найчастіше недоступні.
Профілактика хвороби, яку теоретично можна узагальнити для всього населення (розширені програми вакцинації), не проводилась, у тому числі у Франції, де всі випадки стосуються суб'єктів, не щеплених повністю. Раннє лікування специфічними імуноглобулінами перед будь-якою раною високого ризику, у разі неповної або сумнівної вакцинації, є надзвичайно важливим, без протипоказань та серйозних побічних ефектів. Лікування генералізованого правця в основному базується на загальних симптоматичних заходах та медичних методах реанімації.
Лікар Ен ЛОТТЕ
Інфекційне та тропічне відділення
Лікарня Гі де Шоляк, 34000 Монпельє
Бібліографія
- Avril JL, Dabernat H, Denis F, Monteil H - Clostridium tetani. - in Clinical Bacteriology, 2nd edition, 1992, Ellipses, p 361-70.
- Блек ТП - Clostridium tetani. - у "Принципах і практиці інфекційних хвороб", 4-е видання 1995 р., G Mandell, J Bennett, R Dolin eds, Churchill Livingstone, New York, p 2173-78.
- Gentilini M, - Тропічна медицина. - 5-е видання 1993 р., Medicine-Sciences Flammarion, p 369-72.
- Реб'єр I - правець у Франції у 1996 р. - BEH лютий 1998 р.
- Оновлення EPI, листопад 1998 р., ВООЗ.
- Pilly E (Асоціація професорів інфекційної та тропічної патології) 17-е видання 2000 р., С. 337-8.
Таблиця 1: Посібник із запобігання правця від ран
| Згадаймо | Згадаймо + |
| імуноглобуліни 250 ОД | |
| Нагадаємо *** | Нагадаємо *** + |
| імуноглобуліни 250 ОД | |
| Вакцина *** + | Вакцина *** + |
| імуноглобуліни 250 ОД + імуноглобуліни 500 ОД | |
* Мінімальна рана, виразка, хірургічне втручання.
** Широка рана, забруднена чужорідним тілом або побачена пізно, опіки, гангрена, септичний аборт.
*** Завершіть щеплення пізніше.
Аркуш оновлений: 16.02.2009.
Всі права захищені для всіх країн.